Профілактика наслідків перинатальних гіпоксичних уражень центральної нервової системи у дітей
Причини патологій нервової системи у дітей
Перинатальний період (з 28 тижнів вагітності до 7 днів життя дитини) - один із найважливіших етапів онтогенезу, «події» якого впливають на виникнення захворювань нервової системи та внутрішніх органів у дітей.
Більшість патології нервової системи в дітей віком (від затримки психомоторного розвитку до важких форм дитячого церебрального паралічу) пов'язані з перенесеної гіпоксією. Поняття «гіпоксія плода» або «асфіксія новонародженого» включають патологічні стани, які проявляються розладами діяльності життєво важливих систем (ЦНС, кровообігу, дихання) та розвиваються через гостру чи хронічну кисневу недостатність. Найчастіше причинами хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (кисневої недостатності) плода є захворювання вагітної (діабет, інфекція, підвищення артеріального тиску, багатоводдя, маловоддя, багатоплідна вагітність та ін.). Гостра гіпоксія (асфіксія) виникає в результаті порушення матково-плацентарного кровообігу під час пологів при передчасному відшаруванні плаценти, важких кровотечах, уповільненні кровотоку при стисканні голови плода під час пологів у порожнині малого таза та ін. Асфіксія новонародженого при народженні в більшості випадків є наслідком.
Клінічно гіпоксичні ураження ЦНС можуть виявлятися у вигляді різних синдромів: збудження, пригнічення, внутрішньочерепної гіпертензії (підвищеного внутрішньочерепного тиску), судомного та ін.
Основні етапи відновного лікування та диспансерного спостереження дітей з перенесеною перинатальною гіпоксією
Відновне лікування - заходи, спрямовані на відновлення здоров'я хворої або травмованої дитини та запобігання хронізації процесу.
Виділяють три основні етапи:
Перший етап - це відділення патології новонароджених, неврологічне відділення дитячої лікарні, куди безпосередньо з пологового будинку направляють дітей, які перенесли внутрішньоутробну гіпоксію, асфіксію під час пологів.
Другий етап – післялікарняний, який може здійснюватися у реабілітаційному відділенні лікарні, відновлювальному центрі або в домашніх умовах.
Третій етап – диспансерний, відновлювальний, амбулаторно-поліклінічний, може проходити під наглядом лікаря поліклініки.
Методи та засоби відновного лікування
Перший етап
Рання клінічна та лабораторна діагностика уражень ЦНС дозволяє негайно приступити до терапії. Основна стратегія лікувальних заходів полягає в тому, щоб терапевтичне втручання припало на фазу оборотних порушень і, таким чином, вдалося зберегти якомога більше функціонуючих нервових клітин. На цьому етапі здійснюється етіотропне, патогенетичне лікування, за показаннями – інтенсивна терапія. Підбір медикаментозних засобів залежить від провідного синдрому перинатального ураження ЦНС: застосовуються препарати для стимуляції розвитку мозкової тканини, психічної діяльності, що покращують мікроциркуляцію, знижують м'язовий тонус та ін.
Залежно від характеру патології дитина перебуває у стаціонарі протягом 1-2 місяців. Прийом препаратів може поєднуватися з масажем. Наприклад, у дітей із синдромом пригнічення часто зустрічається ослаблення або повне пригнічення смоктального рефлексу. Його відновлення йде повільно, і з перших днів перебування у стаціонарі можна стимулювати цей рефлекс масажем мускулатури, що бере участь в акті ссання та ковтання, точковою стимуляцією. Локальний масаж можна розпочинати з 7 дня життя. Оптимальні термінипризначення лікувальної фізкультури: при легкому ступені ураження нервової системи – 14 день життя, при середньотяжкому – 20 день життя, при тяжкому – 23 день.
У багатьох дітей, незважаючи на клінічне покращення чи одужання, відзначаються резидуальні (залишкові) явища, знижені функціональні резерви. Тому для їхньої ліквідації важливий другий етап відновного лікування.
Цей етап проводиться у відділенні (центрі) відновного лікування та сприяє нормалізації функцій нервової системи, обмінних процесів, імунологічної реактивності. У складанні індивідуальної програми реабілітації беруть участь багато фахівців: педіатр, невропатолог, співробітник функціональної діагностики, фізіотерапевт, фахівець ЛФК, психолог, інші фахівці (ортопед, кардіолог, окуліст, сурдолог).
p align="justify"> Істотне значення в уточненні ступеня порушень функції ЦНС, зору, слуху мають спеціальні методи: реоенцефало-, електроенцефалографія, ехоенцефалографія, аудіометрія, дослідження полів зору, очного дна, рентгенографія черепа. Призначається раціональне харчування, лікувальна фізична культура та масаж, бальнео-, теплолікування, психолого-педагогічна корекція та ін.
Масаж та лікувальна фізична культура (ЛФК)
При синдромі нервово-м'язовоїзбудливості заходи спрямовані на зниження загальної збудливості та м'язового тонусу. З цією метою застосовуються: похитування в позі ембріона або на м'ячі, загальний масаж, що розслаблює, точковий масаж для розслаблення гіпертонічних м'язів по загальноприйнятих точках. При парезі кінцівок та їх порочному положенні застосовується локальний масаж для виведення кінцівок у правильне положення та фіксація в цьому положенні 2 години (чобіток, лонгети, "рукавичка" та ін.).
При синдромі пригнічення нервової системи слід пам'ятати, що після загальної млявості, м'язової гіпотонії, гіпорефлексії через період помилкової нормалізації може настати період спастичних явищ, тому прийоми стимуляції можна застосовувати лише при стійкому пригніченні нервової системи без динаміки неврологічного статусу протягом місяця. Для активізації нервової системи застосовуються: загальний масаж, що погладжує, стимуляція рефлексів спинального автоматизму за допомогою рефлекторних вправ, що зміцнює масаж м'язів спини, сідничних м'язів, м'язів живота і паретичних кінцівок. При необхідності - лікування становищем, вправи у воді, спрямовані на стимуляцію рефлекторних рухів та підвищення загальної активності дитини, підводний стимулюючий масаж.
При гіпертензійному синдромі розпочинати заняття можна при стабілізації внутрішньочерепного тиску. Методика масажу та лікувальної гімнастики залежать від наявності провідних симптомів: збудження та м'язового гіпертонусу або млявості та м'язової гіпотонії. Під час заняття слід уникати різких рухів, змін пози. У цьому синдромі особливо ефективні вправи у питній воді.
Вправи у воді
У більшості дітей, які займалися вводі, позитивна динаміка стає помітною з 3-5 заняття. Порушені діти стають спокійнішими, у них нормалізується сон, з'являється можливість знижувати дозу седативних препаратів. Мляві діти, навпаки, стають активнішими. Особливо ефективними вправи у воді є для збуджених дітей із високим м'язовим тонусом та пригнобленими рефлексами спинального автоматизму.
Підводний душ-масаж
Масаж проводиться у теплій ванні. Дія проводиться на м'язи при невеликому тиску (0,5 атм). Широкий наконечник пересувається повільно від периферії до центру з відривом 10-20 див від поверхні тіла. За відсутності апарату можна проводити ручний масаж під водою.
Апаратна фізіотерапія
Різні методи фізіотерапії (імпульсні струми, лікарський електрофорез, ультразвук та ін.) використовують на всіх етапах реабілітації
Так, лікарський електрофорез сприяє поліпшенню крово-, лімфообігу, розсмоктування продуктів запалення та поліпшення рухових функцій. Вплив на комірцеву зону покращує мозковий кровообіг, стимулює регуляторну діяльність головного мозку.
Теплолікування
Теплові процедури викликають зігрівання тканин, розширення судин, посилюють крово- та лімфообіг, покращують регенераторні процеси, знижують м'язовий тонус. Рефлекторно розвиваються зміни стану серцево-судинної та нервової систем, дихання, обміну речовин. Для теплолікування, в основному, використовується озокерит, пісок, гарячі закутування.
Озокерітолікування. Озокерит (гірський віск) - темна щільна маса, плавиться при температурі 52-60°С. Дітям проводяться аплікації за нормальної температури 39-42°С. Озокерит містить деякі хімічні, біологічно активні речовини (естрогени, холіноподібніречовини) які можуть проникати в організм через нагріту шкіру. Озокерит нагрівають до температури 95-100 ° С у спеціальних автоклавах або водяній бані. Для підвищення пластичності при нагріванні до нього можна додавати вазелін або вазелінове масло. Найбільш широко використовується кюветно-аплікаційна методика проведення процедур. Розплавлений озокерит розливається в кювети (на дно яких покладена клейонка) шаром 2-3 см і остуджується до температури 40-42°С. Застиглий, але ще м'який озокерит виймається разом із клейонкою і накладається на відповідну ділянку кінцівки та покривається спеціальною ваткою та ковдрою. При серветно-аплікаційній методиці прокладка з 8-10 шарів марлі (150-300 см 2 ) занурюється корнцангом у розплавлений озокерит, віджимається дерев'яними пластинами, охолоджується до потрібної температури, накладається на місце дії. Перша прокладка, трохи більша за розмірами, просочена озокеритом (38-40°С), накладається на шкіру, але в неї друга, менша площі, нагріта до 42-50°С. Прокладки покриваються м'якою клейонкою, ватником, ковдрою. Тривалість процедури становить 15-30 хв., залежно від віку, на курс призначається від 15 до 20 процедур, які проводяться через день.
Бальнеотерапія
Бальнеотерапія – лікування мінеральними водами. Враховуючи особливості шкірного покриву дітей (тонкий епідерміс, багатство кровопостачання, нервову рецепцію, активну участь у процесах обміну), обґрунтовано широке застосування водних процедур. У дітей можна використовувати штучно приготовлені хлоридні натрієві ванни. Наявність у воді розчинених солей посилює температурну, механічну дію ванни завдяки надходженню хімічних інгредієнтів у тканини та активнішому утворенню в шкірі біологічно активних речовин. Підвпливом розчинених солей змінюється імпульсація з периферії, що позначається на перебігу регулюючих нейрогормональних процесів, покращується кровопостачання головного мозку та м'язової тканини. Для приготування натрієвої хлоридної ванни невеликої концентрації береться 1 кг кухонної або морської солі на 100 л води, температура води 36°С, тривалість перебування у воді 10-15 хв, через день, курс лікування: 10-13 ванн.
Голкорефлексотерапія (ІРТ)
Це метод, який використовує досягнення лікувального ефекту особливі чутливі точки. Застосовується для стимуляції рефлексів, необхідні нормального психомоторного розвитку. При вплив на точки акупунктури голкою або імпульсним електричним струмом, лазерним випромінюванням, магнітним полем виникають зрушення в області рефлекторного сегментарного ланки, вегетативних гангліїв і центральних ланок регуляції всього організму. Така широка зона дії ІРТ допомагає формувати поліпшення як рухової, а й емоційної сфери дитини. Лікування ІРТ можна починати із З-б місяців життя. У цьому віці рефлекторна сфера легше коригується.
Метод «сухої імерсії»
Музикотерапія
При спостереженні дітей під час сеансів прослуховування спеціальних музичних програм найчастіше відзначається очікувана реакція (заспокійлива у збуджених дітей під час прослуховування повільних композицій, поміркована активізація і натомість музичних творів у швидкому темпі). Вплив музики на клініко-неврологічний статус дітей оцінюється як нормалізуючий.
Позитивний ефект музикотерапії, мабуть, викликаний сприятливими змінами в нейроендокринній системі, які оптимізують перебіг адаптаційних процесів в організмі.
Третій етап- амбулаторно-поліклінічний - здійснюється під наглядом лікаря поліклініки у тісному контакті з батьками, психологами, педагогами, щоб забезпечити єдність тактики, збереження досягнутих результатів, покращення параметрів здоров'я у міру зростання дитини . Такий підхід забезпечує профілактику можливих наслідків перенесеної гіпоксії у вигляді хвороб нервової системи.
О.В. Гончарова, доктор медичних наук, педіатр-лікар відновної медицини, головний науковий співробітник ФДМ «ЦНДІОІЗ МОЗсоцрозвитку РФ»