Променевий цистит

Цьому сприяють недостатній захист здорових тканин під час променевої терапії, неправильна техніка аплікації радію, а також висока чутливість органів сечовидільної системи до променевої терапії, що призводить до променевих ушкоджень нижніх сечових шляхів у вигляді їх функціональних та морфологічних змін. Так, наприклад, в ході лікування та після нього виникають різні урологічні ускладнення, що включають запальні захворювання сечової системи, нетримання сечі, склероз і зменшення ємності сечового міхура (мікроцистис), комбіновані нориці та інші.

У 98% випадків розвиток променевого циститу пов'язано з інфікуванням нижніх сечових шляхів. Основними збудниками були збудники сімейства Enterobacteriacae (Escherichia coli, Klebsiella pnewmoniae, Proteus mirabilis, K. oxytoca, P. vulgaris). Останні два виявлялися в основному у хворих на цукровий діабет, імунодефіцит, у пацієнтів, які перенесли різні інструментальні втручання на сечових шляхах, які отримували тривалу антибактеріальну терапію.

Види променевих ушкоджень:

1. Телеангіектазія сечового міхура

Клініка: Тотальна гематурія, періодично виділення згустків крові, прискорене сечовипускання.
ОАК: підвищення гемоглобіну, еритроцитів, ШОЕ.
ОАМ: еритроцити суцільно, помірна лейкоцитурія, протеїнурія.
Біохімічний аналіз крові: креатинін, сечовина, залишковий азот – норма.
Цистоскопія: Місткість сечового міхура нормальна, на тлі білястої (атрофічної) або гіперемованої слизової оболонки є ділянки крововиливів, видно окремі або групи розширених, звивистих судин, які можуть зливатися в конгломерати, кровоточать. Гирла сечоводів видно, не змінені. (Цистит. Цистоскопічний атлас А. П. Фрумкіна.)
Екскреторна урографія: без змін верхніх сечовивідних шляхів.
Радіоізотопна ренографія: нормальна функція верхніх сечовивідних шляхів.

2. Катаральний цистит

Клініка: прискорене сечовипускання до 20-25 разів на добу, різі при сечовипусканні, термінальна гематурія.
ОАК: норма, можливо невелике підвищення ШОЕ.
ОАМ: помірна лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія.
Біохімічний аналіз крові: креатинін, сечовина, залишковий азот – норма.
Цистоскопія: ємність сечового міхура нормальна, але може бути зниження до 150 мл, на тлі дифузно гіперемованої та набрякової слизової оболонки є ділянки крововиливів, в області трикутника Льєто видно розширені звивисті судини, ділянки кровоточивої, виразки.
Екскреторна урографія: без змін верхніх сечовивідних шляхів.
Радіоізотопна ренографія: у деяких випадках зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграма: гострий графік з максимальною швидкістю потоку сечі близько 35-40 мл\сек або помірна гіперрефлексія з нормотонією або гіпертонією сечового міхура, які зберігалися протягом перших 6 місяців післяпроменевого періоду.

3. Променеві виразки сечового міхура

Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна та термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, еритроцитемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура нормальна, але може бути зниження до 150 мл, слизова оболонка гіперемована, на задній стінці сечового міхура або міжсечовідному просторі видно виразку з нерівними краями, вираженим перифокальним набряком слизової, розширеними судинами, білим нальотом фібрину та солей, іноді на її поверхні визначається майже повністю сформований конкремент.
Екскреторна урографія: пієлоектазія, уретерогідронефроз.
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграма: гіперрефлексія, гіпертонія сечового міхура.

4. Інкрустуючий цистит

Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна та термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, еритроцитемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура знижена до 100-150 мл, на задній і бічних стінках, в області основи сечового міхура видно ділянки виразки, поверхня яких покрита солями, фібрином брудно-сірого кольору, виражений бульозний набряк та крововилив у слизову, гирла сечоводів видно погано.
Екскреторна урографія: пієлоектазія, уретерогідронефроз (через набряк гирла сечоводів або блоку інкрустатом).
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функціїверхніх сечовивідних шляхів.
Урофлоуграма: гіперрефлексія, гіпертонія сечового міхура.

5. «Псевдорак»

Клініка: прискорене сечовипускання до 30-40 разів на добу і більше, різі при сечовипусканні, тотальна та термінальна гематурія, «пластівці», пісок, конкременти в сечі.
ОАК: підвищення ШОЕ, еритроцитемія, гемоглобінемія, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ОАМ: виражена лейкоцитурія, протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія, солі кальцію.
Біохімічний аналіз крові: підвищення креатиніну, сечовини, залишкового азоту.
Цистоскопія: ємність сечового міхура знижена до 100-150 мл, слизова оболонка гіперемована, в ділянці трикутника Льєто (за міжсечовідною складкою) визначається ділянка слизової оболонки, що нагадує грубопапілярну пухлину на широкій основі з поверхневим накладенням фібрину , слизова навколо цієї ділянки з бульозним набряком, сечоводні гирла можуть бути не видно через цей набряк.
Екскреторна урографія: пієлоектазія, уретерогідронефроз (через набряки гирла сечоводів).
Радіоізотопна ренографія: зниження видільної функції верхніх сечовивідних шляхів.
Диференційна діагностика з рецидивом раку: при променевому пошкодженні спостерігаються зменшення розмірів, деформація, нерівність контурів міхура, рівномірне потовщення його стінок, наявність додаткових тіней у проекції основи, задньої та бічної стінок. Для пухлини характерно потовщення стінки (інфільтрація) в області основи пухлини, зміщення міхура в бік, протилежну пухлини (якщо пухлина виходить за межі сечового міхура) і яскраво виражені додаткові тіні. Диференціальна діагностика проводиться за допомогою висхідноїцистографії, пневмоцистографії, методики спиртового змиву
Біопсія: часто утруднена через малу ємність і контактні кровотечі, що виникають.

Лікування променевих ушкоджень представляє значні труднощі у зв'язку з наявністю глибоких деструктивних змін у міхуровій стінці, які обумовлені склерозом судин, атрофією нервових закінчень, значним пригніченням репаративних і регенеративних здібностей тканин, приєднанням вторинної інфекції, зниження загальної. Методи консервативного лікування, які є домінуючими, не завжди ефективні, і не завжди дозволяють досягти повного одужання. Вони спрямовані на підвищення загальної резистентності організму та покращення трофіки тканин сечового міхура.

Враховуючи наявність мікробного збудника, з метою усунення симптомів променевого циститу показано призначення антибактеріальних препаратів емпірично (уроантисептична терапія променевого циститу), протизапальні засоби.
Для підвищення загальної резистентності організму призначаються препарати, що стимулюють кровотворення, репаративну регенерацію (протектори, антиоксиданти), що покращують функцію печінки (есенціалі), мають десенсибілізуючу дію, мають знеболювальні та спазмолітичні властивості.
Застосування альфа-адреноблокаторів та м-холінолітиків з метою зниження гіперактивності сечового міхура та утримання
сечі.
Раніше з метою покращення трофіки сечового міхура застосовувалося підведення до сечового міхура лікарського розчину. Введення досягається внутрішньоміхуровим, превезикальним, трансвагінальним, пресакральним способами. Інтервал між процедурами 2-3 дні, кількість введень - 6. При тяжкому перебігу променевого циститу кількість інстиляцій можезбільшуватись.
Створення гіперглікемії у процесі променевої терапії.
Зниження оксигенації тканин шляхом вдихання суміші 10% кисню та 90% азоту (турнікетна гіпоксія).
Озонотерапія у вигляді інстиляцій озонованих розчинів у сечовий міхур.
Низькоінтенсивна терапевтична лазеротерапія на нижні сечові шляхи.
оксигенація.

Методи хірургічного лікування застосовуються при неефективності консервативної терапії, що проводиться протягом 3-6 місяців, каменях сечового міхура, мікроцистисі, уретерогідронефрозі (одно- або двосторонньому в результаті блоку гирла сечоводу виразкою, набряком, інкрустатом), , діагностичних труднощах (при диференціюванні між раком та «псевдораком»).

Основні показники ефективності лікування – нормалізація цистоскопічної картини, відновлення функції верхніх сечовивідних шляхів, покращення лабораторних показників, нормалізація білкового обміну, покращення соматичного та психічного стану хворого.

У процесі комбінованого та комплексного лікування хворих зі злоякісними новоутвореннями малого тазу, необхідно мати інформацію про стан органів сечовидільної системи до початку, у процесі та після проведеного спеціального лікування. Це дозволяє в деяких випадках уникнути і більш ефективно проводити лікування урологічних ускладнень променевої терапії, що веде до зниження частоти та тяжкості їх і суттєво покращує якість життя хворих із злоякісними пухлинами органів малого тазу. Напрямки для подальшого вдосконалення - накопичення досвіду та створення критеріїв аналізу за станом сечового міхура, вироблення критеріїв моніторингу в залежності від виду та дози променевого навантаження на сечовий міхур при різнихвидах пухлин органів малого тазу.

Список використаної літератури:

Уроантисептична терапія у лікуванні променевого циститу у жінок. Каприн.А. Д., Іванов С. О., Клименко О. А. український науковий центр рентгенрадіології МОЗ РФ, 2005 рік.
Діагностика та консервативне лікування променевих ушкоджень сечового міхура (методичні рекомендації для лікарів). Задєрін В. П., Поляничко М. Ф. Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут МОЗ РФ, Ростов-на-Дону, 1981 рік.
Функціональні та морофологічні зміни нижніх сечових шляхів у процесі променевої терапії на органи малого тазу. Галіл-Огли Р. А., Каприн А. Д., Титова Ст А., Пакліна О. Ст, Чазова Н. Л., Клименко А. А., Москва, 2004.
Нетримання сечі у хворих, які зазнали променевої терапії на органи малого тазу. Каприн А. Д., Гафанов Р. А., Костін А. А., Ананьєв А. П., Москва 2004 рік.
Діагностика та лікування місцевих променевих ушкоджень. Бардичів М.С., Кацалап С.М., Курпешева О.К. та ін // Мед.радіол. – 1992.