Реконструктивно-відновна хірургія судини - ProfMedik Медичний Портал
Від моменту підготовки операційного поля до ушивання рани доля органу (і пацієнта) багато в чому залежить від тактики та техніки виконання реконструкції.
Підготовка операційного поля. Операційне поле має бути широким, з урахуванням, у більшості випадків, усіх можливих варіантів реконструкції, щоб дозволити не тільки відновити судинне пошкодження та асоційовану травму інших тканин, але й контролювати під час втручання зону реконструкції допомогою ультразвукового або рентгеноконтрастного дослідження, виконати при необхідності апоневрозотомію. Доцільно також передбачити можливість забору периферичної вени на контрлатеральній кінцівці відновлення цілісності пошкодженої артерії.
Доступи. Вибраний доступ повинен бути достатнім для мобілізації травмованої судини не тільки в місці пошкодження, але й протягом, що забезпечує її відновлення та контроль. Таким чином, доступ може бути близьким до класичного: прямий, практично безкровний, наскільки можна легко розширюється. Винятком є наявність пошкодження покривних тканин, що топографічно збігаються з класичним доступом. У цьому випадку доступ до судини виконується екстраанатомічно. Що ж до поєднаного перелому кістки, то наскільки можна використовується той самий доступ.
Попередня підготовка дистального артеріального русла до відновлення кровопостачання. Підготовка дистального артеріального русла, часто тромбованого, до відновлення артеріального припливу є однією з важливих умов успіху. Тромбектомія виконується зондом Фогарті, надалі дистальне артеріальне русло заповнюється 0,9% фізіологічним розчином NaCI з гепарином. При цьому катетерпроводиться в дистальному напрямку без застосування сили, так само як і вилучення катетера з роздутим балончиком, щоб уникнути ятрогенного пошкодження інтими. Перешкодою при проведенні катетера може бути додаткове пошкодження судини на відстані від виявленого раніше. Цим нерідко пояснюється відсутність артеріального рефлюксу з дистального кінця судини. У цьому випадку виконання інтраопераційної артеріографії є методом вибору діагностики стану судини.
Показання до промивання (лаважу) судинного русла кінцівки. мас. «Вимивання рідини» при детоксикації при ізольованому пошкодженні артерії може бути виконане через тимчасово катетеризовану магістральну вену проксимальніше місця пошкодження артерії. Попередження синдрому рециркуляції показано у всіх випадках вираженої ішемії та при пізній реваскуляризації.
Діагностика та відновлення асоційованих ушкоджень вен. Дослідження (ревізія в рані, інтраопераційна флебографія) глибоких вен, що супроводжують травмовану магістральну артерію, також є найважливішою умовою успіху лікування травми. Асоційована травма вени є обтяжуючим фактором: вона може бути виявлена відразу при виділенні судин, але також може бути виявлена після відновлення артеріального кровотоку. Відновлення цілісності вени, що супроводжує артерію, має бути правилом при травмі нижніх кінцівок (накладання бічного шва, резекція травмованого сегмента з анастомозом кінець-на-кінець або вшивання сегмента з великоїпідшкірної вени). Лігування магістральної вени може бути виконане лише при вираженій неконтрольованій кровотечі та уфозі життя пацієнта. Причому щоразу, наскільки можна, відновлення венозного відтоку має передувати відновленню артеріального припливу.
Установка тимчасового шунта. Установка тимчасового шунту показана особливо на рівні пошкодження «небезпечних артерій» (зовнішньої клубової, загальної стегнової, підколінної) за обставин, що не дозволяють швидко відновити кровопостачання органу (транспортування, необхідність тривалої підготовки при множинні травми або обов'язковості першочергового відновлення життєво важливих ушкоджень тощо). Шунтування артерії виконується з допомогою спеціальних «каротидних» чи «діалізних» шунтів. Зрозуміло, ця маніпуляція має бути максимально скорочена у часі і вимагає постійного спостереження фахівця, оскільки дуже часто навіть найякісніший шунт тромбується.
Відновлення цілісності судинної стінки. Цілісність відновленої артерії має бути бездоганною. Звичайно, насамперед це залежить від досвіду хірурга. Матеріальне забезпечення (синтетичний шовний матеріал розмірами 5/0-7/0 з атравматичною голкою, спеціальні судинні інструменти), технічні моменти відновлення травмованої судини також значною мірою визначають успіх реконструкції. Технічна помилка, як правило, швидко дається взнаки і є додатковим фактором погіршення прогнозу.
Визначення придатності судинної стінки для накладання анастомозу. Першою умовою при виборі способу реконструкції є визначення межі життєздатного краю артерії. При цьому не можна не зважати на наявність подинтимальних невидимих оком мікроскопічних.ушкоджень. Оперуючий хірург, ретельно виконавши ревізію травмованого сегмента судини, має бути впевненим у цілісності його стінки з боку інтими та адвентиції. При необхідності у таких ситуаціях дослідження виконується з використанням мікроскопа або лупи (4-6-кратне збільшення). Найчастіше, особливо при вогнепальних ушкодженнях, виконується резекція травмованих проксимального та дистального кінців артерії в межах 1-3 см. Крім цього, передбачуваний анастомоз повинен знаходитись у місці, де артерія буде «прикрита» здоровим м'язом.
Умови накладання судинного шва. Шов судини має бути без сильного натягу. Накладання шва із сильним натягом нитки призводить до стенозу анастомозу. Відновлення цілісності судини виконується при розігнутому положенні кінцівки. На практиці ідеальним є накладання анастомозу способом кінець-на-кінець.
Шов стінки судини не повинен стенозувати просвіту судини. Цілісність судини, що оперується, повинна бути максимально наближена до анатомічної. Це правило, яке має в тій же мірі дотримуватися і при відновленні герметичності судини, не виключає труднощів, які можуть бути відновлені магістральними артеріями кінцівок. При накладенні шва таких артерій, як плечова, поверхнева стегнова, підколінна, на кшталт кінець-на-кінець їх протяжна мобілізація сприяє «подовженню» перекроюванням виділених кінців у косому напрямку, симетрично один до одного. Насправді відновлення судин діаметром менше 5 мм (дистальних сегментів кінцівок) необхідно застосування оптики з єдиною метою адекватної оцінки ушкоджень інтими, а й накладання адаптованого і якісного шва. Усі шви та анастомози, що стенозують просвіт відновлюваної судини, повинні бутивиправлені.
Шов судини повинен бути захищений та захищений від інфекції. Проблема виникає найчастіше при відкритих травмах або при поєднаному великому пошкодженні м'яких тканин з високим ризиком забруднення. У цьому випадку виконується екстраанатомічне шунтування із застосуванням при необхідності мікрохірургічної техніки відновлення судини та повноцінного її укриття м'якими тканинами (включаючи трансплантацію клаптя).
Післяопераційне спостереження місця реконструкції. У кращому разі завершення реконструкції проявляється відновленням дистального пульсу, а ефективність реваскуляризації - швидким зникненням симптомів ішемії (зникненням блідості шкіри дистальних сегментів кінцівки, заповненням поверхневих вен). Клінічне спостереження полягає у динамічному виконанні доплерівського дослідження та, при виникненні сумніву, артеріографічному контролі.