Шизофренія. Лекція (СПбДМУ, лікувальний факультет, 5 курс, 2004 рік)
Лекція з психіатрії №2
Захворювання, яке, поряд з маніакально-депресивним психозом, відноситься до функціональних ендогенних психозів. "Функціональний" означає, що захворювання не відповідає будь-яке макроскопічне морфологічне ушкодження; «ендогенний» у разі означає «має спадкову природу».
Шизофренія – розщеплення психіки. Синоніми у літературі: dementia praecox, хвороба Блейлера. Вперше термін «dementia praecox» запровадив Еміль Крепелін. Еугеніо Блейлер виділив 4 основні симптоми (4 «А»): аутизм, асоціативні порушення, амбівалентність, афективне притуплення.
Шизофренія страждає 0,5-1,5% популяції, цифри різняться залежно від діагностичних критеріїв. Дебют захворювання зазвичай у 18-30 років, чоловіки та жінки хворіють з однаковою частотою, але у чоловіків спостерігається безперервний перебіг, а у жінок – періодичний.
Клінічні ознаки шизофренії
Облігатні високоспецифічні симптоми- симптоматика випадання (синоніми: симптоматика відсутності, негативна, дефіцитарна).
I. Формальні розлади мислення
Аутистичність мислення – мислення, що грубо відірване від реальної дійсності. Таке мислення незрозуміло оточуючим, а іноді – і пацієнтові.
Розірваність мислення – порушення у мові причинно-наслідкових зв'язків за збереження лінгвістичної структури пропозиції. («Я не пішов сьогодні на процедури, тому що Волга впадає у Каспійське море»).
ІІ. Розлади емоційної сфери
Чуттєве притуплення (емоційне нівелювання, сплощення, збідніння) – втрата теплоти почуттів, аж до апатії (стан повної байдужості). «Лікарю, мене, напевно, сьогодні вночі вб'ють» – спокійним голосом може сказатитакий пацієнт. Людина в стані апатії не зверне увагу на пожежу, що почалася в будинку.
Емоційна неадекватність – невідповідність сили та (або) знака емоційної реакції події, яка викликала реакцію.
Амбівалентність – розщеплення емоцій, які не мотивуються пацієнтом. «Доктор, ви такий добрий! Я вас так ненавиджу, що ладен убити. »
ІІІ. Патологія волі
Гіпобулія (вольове зниження) - бездіяльність протягом тривалого (до тижнів і місяців) часу, аж до невиконання вітальних потреб. Пацієнт відчуває дискомфорт (наприклад, від того, що мочиться під себе або голодний), але не має влади над своєю поведінкою.
Для встановлення діагнозу шизофренії необов'язково мати всі перелічені симптоми.
Додаткові (факультативні) симптомивизначають варіант, клінічну форму захворювання. Через велику їх кількість шизофренію називають поліморфним розладом. Не перераховуючи симптомів, вкажемо, яких порушень не буває при шизофренії:
синдром вимикання та потьмарення свідомості, за искл. анейроїдного;
грубі порушення пам'яті та інтелекту (недоумство, психоорганічний синдром).
Що більше основних симптомів, то менше додаткових. Дебютує захворювання зазвичай з додаткових симптомів, у маніфестному періоді спостерігається рівномірний розподіл основних та додаткових симптомів, у результаті захворювання основні симптоми переважають.
Клінічні форми шизофренії
Проста форма. Simplex-синдром: наростання основних симптомів. Мало факультативних симптомів. Високий рівень злоякісності: захворювання швидко призводить до формування шизофренічного дефекту особистості. Дебютує у підлітковому віці.
Гебефренічна форма. Гебефренічний синдром супроводжуєтьсяфакультативними симптомами. Синдром «невдахи клоуна»: неадекватна, дивна поведінка, дурні та небезпечні жарти. Дебют у підлітковому віці. Прогноз несприятливий.
Кататонічна форма. Характеризується основними смптомами та кататонічним синдромом.
Параноїдальна форма. Додаткові симптоми у формі галюцинаторно-маячних порушень. Дебют із паранояльного синдрому. Розпал хвороби – синдром психічного автоматизму Кандинського-Клерамбо. Вихід у парафрений синдром (фантастичне, безглузде марення).
У МКБ-10 включені також такі форми:
Недиференційована форма шизофренії – при нестачі діагностичних критеріїв.
Постшизофренічна депресія. Спостерігається після пригнічення продуктивної симптоматики. Причина – реакція особистості (переживання щодо свого захворювання та відносини оточуючих), результат терапії нейролептиками.
Резидуальна (залишкова) шизофренія – форма шизофренії, коли пацієнт перебуває у неповній ремісії.
Варіанти перебігу шизофренії
Безперервно-проградієнтна течія. Захворювання прогресує безперервно, без ремісій.
Приступоподібний перебіг. Ремісії після перших нападів майже повні. Погіршення ситуації за 3-5 років.
Приступообразно-проградієнтна, або шубоподібна течія. Походить від нього. "шуб" - зрушення. На тлі безперервної течії напади, що призводять до посилення симптомів.
Результат шизофренії
У разі несприятливого перебігу формується апато-абулічний дефект – крайній ступінь емоційного та вольового зниження.
Основні характеристики шизофренічного дефекту особистості:
Принципова оборотність. Цей принцип виведено теоретично з якості функціональності шизофренії, але практично не реалізований.
Відсутність виражених грубих порушень інтелекту (збереження словникового запасу, а також розширення його за рахунок шизофренічних неологізмів; збереження формальних передумов до інтелекту).
Етіологія та патогенез шизофренії
Етіологія – концепція стрес-діатезу
Спадковість. Ймовірний механізм успадкування – полігенний. Спадкову схильність підтверджують такі методи:
клініко-генеалогічний метод з можливістю розрахунку,
близнюковий метод (70% ймовірність розвитку шизофренії в одного однояйцевого близнюка за наявності захворювання в іншого),
метод прийомних дітей (не пов'язані з вихованням).
Стресс у широкому розумінні цього поняття.
Найбільш доведено теорію порушення обміну біогенних амінів (дофамін, серотонін). Залежно від речовини виділяють 2 підтипи шизофренії (Кроу, 1980-ті рр.):
негативна шизофренія: переважають основні симптоми, порушено обмін дофаміну, є нейроморфологічні маркери, що визначаються на КТ, ПЕТ у вигляді невеликих органічних змін, що означає зниження ефективності нейролептиків у терапії;
Флоридна (порушений обмін серотоніну) – лікується традиційно.
Методи лікування
Біологічні методи лікування: електросудомна, інсуліно-шокова терапія, фармакотерапія (докладніше в лекції з фармакотерпаії).
Психотерапія та сойіальний вплив (реабілітація) мають допоміжне значення та застосовуються зазвичай у періоді ремісії.