Синдром грушоподібного м’яза

Ще в 1920-і роки було висунуто припущення, що грушоподібний м'яз бере участь у виникненні ішіалгії. Можливість здавлення цим м'язом сідничного нерва довів Freiberg (1937). Він запропонував операцію перерізання м'яза, після якої у 10 з 12 хворих на ішіас настало одужання. Для позначення цього нейрокомпресійного синдрому запропоновано назви «грушоподібний синдром» та «синдром грушоподібного м'яза». Останній термін точніший.

Причини синдрому грушоподібного м'яза

Механізми виникнення цього синдрому складні. Дещо спрощено можна розділити синдром грушоподібного м'яза на первинний, спричинений змінами у м'язі, та вторинний, обумовлений спазмом, зовнішнім стиском. Зазначений синдром найчастіше виникає після травми з утворенням спайок між м'язом та сідничним нервом. Описано випадок осіфікуючого міозиту грушоподібного м'яза, який поєднувався з ішіалгією. Болі повністю пройшли після резекції м'яза.

Очевидно, що при патології крижового відділу хребта подразнення нервових волокон спинномозкових нервів і крижового сплетення, що безпосередньо іннервують грушоподібний м'яз, може викликати його спазм. Цей м'яз нерідко спазмується і при спондилогенному ураженні спинномозкових нервів, які не мають прямого відношення до м'яза. Такий спазм має рефлекторний характер.

Так, наприклад, Skillern описав ознаки рефлекторної напруги грушоподібного м'яза, яке він пов'язував з імпульсацією з ампутаційної кукси ноги. При дискогенних радикулітах наявність спазму, що веде до ішіалгії, підтверджується ефектом новокаїнових блокад. Після денервації новокаїном біль у нозі припиняється чи значно слабшає. Неврологи пов'язують це з тимчасовим зменшенням спазму м'яза, його тиску на сідничний нерв. В даному випадку не можнане враховувати і ефект новокаїнізації самого сідничного нерва.

Грушоподібний м'яз за своєю функцією є одним із зовнішніх ротаторів стегна при його розгинанні та одним з абдукторів при його згинанні. Вона напружується при кожному кроці. При кожному кроці сіпаються нервові коріння, що робить їх підвищено збудливими. Mizuguchi зробив операцію перерізання грушоподібного м'яза всім 14 хворим. У 12 із них болі в нозі повністю пройшли або значно зменшилися.

Поразка сідничного нерва як ускладнення антикоагуляторної терапії Angstwurm, Frick. Вони звертають увагу на те, що сідничний нерв йде через вузький підгрушоподібний отвір. Тут часто бувають мікротравми, які при зниженні згортання крові можуть супроводжуватися утворенням гематоми. У вказаному вузькому просторі рухливість сідничного нерва різко обмежена. Тому тиск гематоми на нерв може призвести до паралічу всіх м'язів, що ним інервуються.

Невропатологи спостерігали компресійно-ішемічну поразку сідничного нерва внаслідок осифікації зв'язок тазового дна, зокрема lig. sacroiliaca ventralis, lig. sacrotuberale.

Ознаки синдрому грушоподібного м'яза

Я.Ю. Попелянський та Т.І. Бобровнікова виділяють симптоми ураження грушоподібного м'яза, сідничного нерва, інших нервових та судинних структур.

Перша група симптомів синдрому грушоподібного м'яза:

біль у нижній частині крижово-клубового зчленування;
біль при пальпації верхньовнутрішньої частини великого рожна;
біль при пальпації сідниці біля виходу сідничного нерва з-під м'яза;
пасивне приведення стегна з внутрішньою ротацією, що викликає біль у сідниці (симптом Бонні);

Симптоми здавлення сідничного нерва та судин мають свою специфіку: хворі скаржаться натяжкість у нозі або тупий біль. Для корінної компресії характерний стріляючий характер болю, з поширенням у певному дерматомі.

Ультрасонографія в діагностиці невропатії сідничного нерва призводить до знахідок синдрому грушоподібного м'яза.

Лікування синдрому грушоподібного м'яза

За літературними даними, при синдромі грушоподібного м'яза показано лікувальну фізкультуру, яка зміцнює довгі м'язи спини, і в частині випадків — користування поперековим ортопедичним корсетом. Для на м'яз застосовують новокаїнові блокади. Техніка наступна: хворого укладають на живіт, потім йодом позначають задньоверхню здухвинну остю, сідничний бугор і великий рожен, з'єднують смугою йоду 1-ї та 3-ї орієнтири. Лінія проходить через велику сідничну вирізку біля місця виходу верхньої сідничної артерії. Позначається йодом і друга лінія, що йде від задньоверхньої клубової остюка до зовнішнього краю сідничного бугра. Перетин великої сідничної вирізки цією лінією відбувається під м'язом біля місця виходу нижньої сідничної артерії. Третя лінія проводиться від великого рожна до сідничного бугра. При перетині трьох ліній виходить майже рівнобедрений трикутник. Від задньоверхньої клубової остюка опускається бісектриса. Вона ділиться на 3 рівні частини. Голка довжиною 12 см вводиться в нижню третину бісектриси на глибину 5 см до відчуття опору через голку зв'язкою. Далі голку відтягують назад на 0,5 см і направляють нагору під кутом 30°. Після контролю на наявність крові в місці ін'єкції вводиться 10 мл 1% розчину новокаїну. Кількість ін'єкцій на курс лікування коливається від 10 до 20. Лікування тільки новокаїнізацією м'яза призводить до ремісії больового синдрому.

Неуман (1939) запропонував лікувати ішіас перерізанням сідничних м'язів у місці їх кріплення до кісток.тазу. При такій операції знімається напруга великого сідничного м'яза та її тиск на грушоподібний м'яз. Однак лише операція перерізання грушоподібного м'яза, яку запропонував Freiberg, набула подальшого поширення.

Хірургічне лікування синдрому грушоподібного м'яза

Техніку цієї операції описує Mizuguchi. Використовується задній модифікований підхід Osborne у положенні на боці з нахилом уперед на 10-15 °. Розріз робиться на 5 см донизу і назовні від верхньозовнішньої частини великого рожна. З цієї точки розріз обережно проводиться в дистальному напрямку приблизно на 2 см. Волокна великого сідничного м'яза тупо відсепаровуються паралельно лінії шкірного розрізу. Грушоподібна виділяється під нижнім краєм середнього сідничного м'яза. Потім обережно виділяють із оточуючої жирової тканини сідничний нерв. Грушоподібний м'яз перерізають у місці кріплення до великого рожна і звільняють від спайок аж до сідничного отвору, уникаючи пошкодження сідничного нерва. Рана зашивається пошарово. Операція виконується під загальною, спинальною або, в окремих випадках, місцевою анестезією. Хворих можна виписати першого післяопераційного дня.

Проаналізовано результати лікування ішіалгії перерізкою грушоподібного м'яза, описані в 3 роботах (Freiberg; Robinson, Mizuguchi). За цими даними, з 28 хворих у 20 болю повністю пройшли, у 4 значно зменшилися, у 3 зменшилися, і лише в одному випадку операція зовсім не допомогла.

Епізодично сідничний нерв може стискатися не тільки на рівні грушоподібного м'яза, але і на стегні. Зокрема, описаний параліч сідничного нерва при лікуванні заднього вивиху стегна від декомпресії нерва кістковою мозолею. Після оперативного звільнення сідничного нерва функція його майже повністю відновилася.

Повідомляється проздавленні сідничного нерва м'язово-фасциальною стрічкою між двоголовим м'язом стегна і великою привідною. Після розтину цієї стрічки болі повністю пройшли, але залишалася смужка гіпестезії по зовнішній поверхні гомілки. У спостереженні Neundorfer, Keyser-Gatchalian параліч сідничного нерва виник через його компресію гематомою сідничної області та стегна, що утворилася на тлі антикоагулянтної терапії. Фізіотерапія та ЛФК суттєво не допомогли, і хворого було виписано додому з перонеальною лангетою.

Описано спостереження здавлення обох сідничних нервів внаслідок фіброзу м'язів, спричиненого ін'єкціями пентазоцину. Компресія сідничного нерва буває проявом синдрому м'язового піхви muscle compartment syndrome, який розвивається при тривалому сні з вживанням наркотиків або барбітуратів. У спостереженні Реагсі параліч сідничного нерва виник унаслідок його здавлення в задній піхві стегна під час коми.

Найбільш часто компресійно-ішемічне ураження загального стовбура нерва виникає на рівні сідничного отвору. Клініка при цьому має вигляд добре відомої ішіалгії, що посилюється при ходьбі, сидячи в положенні. Переважають біль, парестезії у стопі, знижується чи згасає ахілловий рефлекс. Паретичні явища у відповідних м'язах виявлено у третини таких хворих.

Однак у клінічній практиці невропатологів частіше зустрічаються хворі з компресійно-ішемічними ураженнями гілок сідничного нерва - великогомілкового та малогомілкового.