Сучасні методи лікування спастичного синдрому (спастики) після хребетно-спинномозкової травми
Консервативне лікування
Під час обговорення підходів до лікування спастичних парезів слід враховувати, що це динамічний феномен. У зв'язку з цим терапія подібних
хворих має бути не тільки індивідуальною та ретельно спланованою, а й постійно моніторованою [30, 32, 35, 51, 88, 122, 129, 131, 134].
Перед початком терапії необхідно оцінити роль спастичності у руховій дезадаптації пацієнта, оскільки нерідко вона корисна у функціональному плані та сприяє пересуванню пацієнта. [129, 131, 134].
Першим етапом є консервативна терапія, що включає медикаментозне лікування та фізіотерапію.
Основною групою препаратів є периферичні міорелаксанти. Вони можуть використовуватися як монотерапія, так і в складі загальної реабілітаційної стратегії; останній підхід використовується найчастіше. Ці препарати забезпечують корисний базовий ефект, який дозволяє, наприклад, укладання паралізованої кінцівки у найбільш зручне положення або адекватне використання відрізу. Іноді, особливо при м'якій спастичності, застосування міорелаксантів може бути ефективно в якості монотерапії для зменшення таких функціональних проблем, як клонус. Водночас антиспастичні засоби мають і побічні ефекти — непереносимість та посилення загальної слабкості [56, 66, 67, 77].
Для лікування спастичності в основному використовуються бензодіазепіни (діазепам, баклофен) та бензотіадіазоли (тизанідин або сирдалуд), здатні гальмувати полісинаптичні рефлекси з меншим впливом на моносинаптичні [67,77].
З інших антиспастичних засобів використовується мідокалм - міорелаксант центральної дії,що має пригнічуючу дію на каудальну частину ретикулярної формації і має Н-холінолітичні властивості.
У клінічній практиці нерідко спостерігаються хворі зі спастичними парезами, які мають зміни м'язового тонусу виражені переважно у однієї чи кількох групах м'язів. У цій ситуації системний ефект пероральних міорелаксантів небажаний, тому віддають перевагу локальним методам впливу на спастичність [77].
Кілька років тому у світі велика увага приділялася таким локальним технологіям, як фенольна та алкогольна блокади периферичних нервів. Останнім часом із цією метою використовують місцеві ін'єкції ботулінового токсину типу А (Ботокс, Диспорт). Застосування цих методів дозволяє проводити більш адекватне укладання паралізованої кінцівки та накладення відрізу [98].
Якщо спастичність резистентна до пероральних міорелаксантів та ботулінічного токсину типу А використовується інтратекальне введення Баклофену. Для цього застосовують спеціальний насос, що імплантується субарахноїдально, дозовано препарат, що вводить. Метод широко використовується у світі, причому в деяких центрах, як доповнення до локальних технологій, таких як введення токсину ботуліну типу А. Цей лікувальний підхід не небезпечний, хоча можливі небажані ефекти, пов'язані з неспроможністю насоса або порушенням в системі катетера. Основними обмеженнями цієї технології, в тому числі і в Україні, є відсутність сертифікованого антиконвульсанту для підболочкового введення та висока вартість системи, що імплантується [73, 77, 79, 128, 133].
При неефективності консервативного лікування протягом трьох місяців застосовуються хірургічні методи впливу.
Хірургічне лікування
Методи хірургічного лікування модернізувалися паралельноз розвитком вчення про механізми спастичності після хребетно-спинномозкової травми
Гіпотермія спинного мозку. У літературі є поодинокі повідомлення про локальну гіпотермію спинного мозку для усунення спастичності після хребетно-спинномозкової травми. Антиспастичний ефект у всіх випадках був нетривалим і вимагав повторного проведення процедури, тому на сьогоднішній день процедура не знайшла широкого застосування, оскільки ефект процедури триває близько двох – трьох тижнів, а також немає уніфікованого
протоколу проведення гіпотермії Залишаються дискутабельними методи проведення гіпотермії [16].
Задня ризотомія (ризидіотомія)
Вперше задня ризидіотомія була зроблена Фоєрстером у 1908 році з метою зменшення спастики. Поштовхом до цього послужили дослідження Шеррінгтона, проведені 1898 року на тваринах, коли децеребраційна ригідність зменшувалася після перетину задніх корінців спинного мозку певних сегментів. При цьому ефект пояснювався перериванням аферентації моносинаптичної дуги рефлексу розтягування та полісинаптичного рефлексу відсмикування кінцівки. Надалі застосування цієї методики обмежувалося небажаними ефектами: порушенням чутливості та функції сфінктерів. Щоб скоротити ці побічні ефекти деякими хірургами в 1960-1970-і роки були зроблені спроби розробки більш вибіркових методик, особливо в лікуванні синдрому у дітей, хворих на церебральний параліч. Існує кілька модифікацій задньої ризотомії [31, 46, 82, 115].
Задня селективна ризідіотомія
Для уникнення небажаних чутливих порушень у 1967 році було запропоновано модифікацію методики, що полягає у залишенні одного з п'яти корінців, що складають корінець, протягом від L1 до S1корінців. Пізніше, в 1980 роках із застосуванням мікрохірургічної техніки, стала проводиться резекція від 1/3 до 2/3 корінців кожної групи задніх L1-S1 корінців [93, 105, 109, 115, 126].
З метою зменшення побічної дії ризотомії на постуральний тонус у амбулаторних пацієнтів було запропоновано топографічний вибір корінців для резекції. По-перше, було необхідно передопераційно розмежувати корисну спастику (тобто тонус, що підтримує правильну поставу, - м'язи живота, чотириголові, середні сідничні) і шкідливу (тонус, що підтримує неправильну позу тіла - згиначі стегна, що приводять м'язи, триглаві). Це робилося паралельно з визначенням викликаної рухової активності відкритих корінців рівня L1-S2 за допомогою прямої електростимуляції кожної групи задніх корінців з остаточним визначенням корінців для резекції [93, 94].
Функціональна задня ризидіотомія
Пошук спеціальних рефлекторних кіл, відповідальних за спастику, призвів до того, що була запропонована функціональна задня ризидіотомія. Метод заснований на використанні інтраопераційно-біполярної стимуляції задніх корінців та аналізі типів м'язових відповідей на ЕМГ. Відповідальними за спастику вважалися відповіді, що характеризуються довготривалим тонічним скороченням, що також виникають після розряду або поширюються до дистальних груп м'язів. Ця методика набула особливо широкого застосування в дітей із церебральним паралічем [35, 38].
Надшкірна терморизотомія (надшкірна радіочастотна ризидіотомія)
Черезшкірна терморизотомія, або черезшкірна радіочастотна ризидіотомія, спочатку стала застосовуватися Уематсу (Uematsu) з 1974 року для лікування болю, пізніше, з 1980 року, іншими - для нейрогенної гіперрефлексії детрузора та спастичності вкінцівках [121, 123].
Методика ґрунтується на різному температурному порозі руйнування різних волокон задніх корінців спинного мозку. Процедура проводиться під місцевою анестезією, зі стимуляційною пробою визначення потрібних груп м'язів. Втручання може проводитися на шийному, поперековому чи сакральному рівнях.
Переваги методу його малої інвазивності, малої травматичності для нервових структур. Хоча процедура може проводитися повторно, її негативною стороною є нетривалий протиспастичний ефект, який у середньому становить 5-9 місяців із частими рецидивами спастичности.
Поздовжня мієлотомія
Поздовжня мієлотомія була запропонована у 1951 році. Суть методу в поділі задніх і передніх рогів попереково-крижового потовщення, T11-S2 сегментів, що проводиться зсередини спинного мозку після поздовжнього розсічення спинного мозку по задній серединній борозні, що досягає епендимального каналу. У групі з 25 пацієнтів у 60% спастика регресувала повністю, а у 36% була залишкова спастика в одній або обох ногах. У більшості пацієнтів протягом наступного року м'язовий тонус дещо наростає, але не досягає рівня, що завдає незручності пацієнтові. У 27% випадків у тій чи іншій мірі порушувалася функція сечового міхура. Поздовжня мієлотомія показана у випадках спастичної параплегії зі згинальними спазмами та за відсутності залишкового контролю над рухом, сечовидільної та сексуальної функцій. Недоліком методики є висока ймовірність порушення функції тазових органів та формування больового синдрому у віддаленому періоді. Кількість спостережень нині мале, у своїй ризик ускладнень досить великий [62, 82, 106].
Хірургічні втручання у зоні входження задніхкорінців (ВЗЗК)
Хірургія на ВЗЗК була вперше зроблена в 1972 для лікування завзятого болю.[34] Так як при цьому зменшувався м'язовий тонус, методика стала застосовуватись у пацієнтів із локалізованою спастичності [51,78,90]. Мета даного методу, названого мікро-DREZотомією (МДТ), селективно роз'єднати малі ноцицептивні та великі міотатичні волокна (розташовуються латеральніше і центральніше відповідно), зберігаючи при цьому великі лемніскові волокна, розташовані медіально. Це також посилює переважний вплив тракту Ліссауера та клітин заднього рогу [71, 115, 116, 121].
МДТ полягає в нанесенні мікрохірургічних розрізів на глибину 2-3 мм під кутом 35° до фронтальної площини спинного мозку на шийному рівні та 45° на попереково-крижовому рівні. Процедура виконується біполярною коагуляцією вентролатерально від зони входження задніх корінців у задньосторонню борозну протягом вибраних для втручання сегментів. При параплегії доступ до сегментів L2 - S1 або S5 здійснюється через ламінектомію Т11 - L2 хребців, а при геміплегії верхніх кінцівок необхідна С4 - С7 геміламінектомія зі збереженням остистих відростків для доступу до сегментів C5 - T1. Для визначення рівня спинного мозку, відповідального за небажану спастику, використовується біполярна
електростимуляція передніх та/або задніх корінців, оцінюючи при цьому м'язові скорочення у відповідь. Поріг подразнення рухових волокон втричі нижче за поріг чутливих корінців. Інтраопераційний нейрофізіологічний моніторинг може допомогти точно визначити рівень спинного мозку, протяжність МДТ та уникнути пошкодження довгих волокон. Однак, це втручання пов'язане з ризиком ускладнень, пов'язаних з пошкодженням суміжних низхідних та висхідних шляхів, що призводить допогіршення рухового дефіциту, порушення глибокої чутливості, формування больового синдрому [34, 45].
Епідуральна стимуляція спинного мозку
З кінця 1970-х років для усунення спастичного синдрому стала застосовуватися епідуральна стимуляція спинного мозку. Суть методу полягає у заповненні низхідних центральних, надсегментарних імпульсів до уражених сегментів спинного мозку з придушенням гіперреактивності сегментарних рухових нейронів. У літературі зустрічаються різні повідомлення про ефективність процедури при пошкодженні спинного мозку, але в більшості випадків визнається її ефективність головним чином у пацієнтів з частковим ушкодженням спинного мозку, слабко та помірно вираженим спастичним синдромом. Останні дослідження показали ефективність у ряді випадків у покращенні функції сечового міхура (нейрогенний сечовий міхур). Важливим етапом є ретельний відбір пацієнтів з урахуванням переважної локалізації, виразність спастики на боці та осі тіла [28, 53, 94].
Перевага методу полягає в його малій інвазивності, без будь-якої деструкції нервових структур. Однак наразі накопичений недостатній матеріал щодо застосування стимуляції спинного мозку у пацієнтів після тяжкої хребетно-спинномозкової травми без потенціалу рухового відновлення.
Таким чином, існує багато передумов для вивчення спастичного та больового синдромів після тяжкої хребетно-спинномозкової травми.
Чорних І.А. Клініка та хірургічне лікування спастичного та больового синдромів після хребетно-спинномозкової травми