Терапія-Принципи лікування залізодефіцитних станів у дітей раннього віку

Н.А.Коровіна, І.М. Захарова, А.Л.Заплатніков, Н.Є.Малова

українська медична академія післядипломної освіти МОЗ РФ, Москва

Анемії поширені у дитячої популяції, найчастіше – залізодефіцитна форма. За даними ВООЗ (1971), дефіцит заліза тією чи іншою мірою вираженості є у 20% населення планети. У дитячій популяції поширеність дефіциту заліза становить від 17,5% у школярів до 30-60% у дітей раннього віку. З найбільшою частотою анемії у дітей відзначаються в період інтенсивних процесів остаточного диференціювання тканин та дозрівання різних органів та систем, а також формування центральної нервової системи. Зменшення кількості заліза в організмі (у тканинних депо, сироватці крові) може призводити до порушення утворення гемоглобіну та зниження темпів його синтезу, накопичення вільних протопорфіринів в еритроцитах, розвитку гіпохромної анемії та трофічних розладів у різних органах та тканинах. Клінічно дефіцит заліза супроводжується затримкою розумового та моторного розвитку, зниженням активності імунної системи за рахунок порушення синтезу ІЛ-2, Т-кілерів та ін [1]. Метою терапії залізодефіцитних станів є усунення дефіциту заліза та відновлення його запасів в організмі. Домогтися цього можна лише при усуненні причини, що лежить в основі залізодефіцитної анемії (ЖДА), та одночасному відшкодуванні дефіциту заліза в організмі. Основні принципи лікування ЖДА сформульовані Л.И.Идельсоном (1981) і втратили своєї актуальності до нашого часу.Принципи лікування ЗДА у дітей(Л.І.Ідельсон, 1981) - відшкодувати дефіцит заліза при ЗДА лише дієтотерапією без лікарськихзалізовмісних препаратів неможливо; - терапію ЖДА проводять переважно пероральними препаратами заліза; -терапію ЖДА не припиняють після нормалізації рівня гемоглобіну; - гемотрансфузії при ЖДА проводять лише за життєвими показаннями.

Таблиця 1. Вміст заліза у продуктах тваринного походження*

Основні залізовмісні сполуки

* Покровський А.А. (1976); Воронцов І.М. (1980); Ідельсон Л.І. (1985).

Таблиця 2. Вміст елементарного (активного) заліза в різних залізовмісних препаратах (WHO, 1989)

Хімічна форма заліза у препаратах

Кількість “активного” заліза у препараті (% від загального вмісту заліза у препараті)

Призначення гемофера за "трапецієподібною" методикою

Таблиця 3. Характеристика препаратів заліза для перорального прийому

Форма сполуки заліза у препараті

Кількість активного заліза у препараті (мг)

34,5 в 1 капсулі

34,5 в 5 мл сиропу

9,8 в 1 мл крапель

34,5 в 1 капсулі

80 в 1 таблетці

100 в 1 таблетці

80 в 1 таблетці

105 в 1 таблетці

65 в 1 таблетці

100 в 1 капсулі

33 в 1 таблетці

50 до 5 мл сиропу

50 в 1 мл крапель

100 в 1 таблетці

50 до 5 мл сиропу

100 в 1 таблетці

* Препарати зареєстровані та дозволені до застосування в Україні (Державний реєстр лікарських засобів, 1996; Регістр лікарських засобів України 97/98, 1997; Vidal, 1998, 1999, 2000,2001). ** Інструкція фірми-виробника не містить даних про кількість елементарного заліза. *** Кількість тривалентного заліза Fe(III).

Таблиця 4. Добові дозипрепаратів для парентерального введення

(Розрахунок по елементарному залозі)

Добова доза елементарного заліза (мг/добу)

Таблиця 5. Можливі побічні та небажані ефекти залізовмісних препаратів при різних способах введення

Абсцес у місці введення

Металевий присмак у роті

Потемніння зубів, ясен

Болі в ділянці нирок

Медикаментозна терапія при ЖДАОсновним завданням терапії ЖДА є усунення дефіциту заліза в організмі. В останні роки на фармацевтичному ринку України з'явилася велика кількість нових залізовмісних препаратів. Це розширює можливості лікаря у виборі препаратів у конкретній клінічній ситуації і дозволяє враховувати індивідуальні особливості пацієнтів при призначенні їм залізовмісних лікарських засобів. "Засвоюваність" заліза з лікарського препарату залежить від відсотка "активного" заліза, що входить до препарату (табл. 2).

В даний час всі препарати заліза поділяють на дві групи:I - іонні залізовмісні препарати (сольові, полісахаридні сполуки заліза); II – неіонні сполуки, до яких належать препарати, представлені гідроксид-полімальтозним комплексом тривалентного заліза (ферум лек, мальтофер, мальтофер фол). Сучасна класифікація заснована на відмінності механізмів всмоктування заліза з іонних та неіонних сполук. Всмоктування заліза з іонних сполук відбувається переважно у двовалентній формі, оскільки активність утилізації заліза з препаратів, що містять солі Fe (III), жорстко лімітується певним рівнем рН шлункового соку (при високій кислотності шлункового соку утворюються гідроксиди заліза, що важко розчиняються). Внаслідок цього найчастіше використовуються двовалентні.сольові препарати заліза, що мають хорошу розчинність, високу дисоціаційну здатність. Потрапляючи в шлунково-кишковий тракт (ЖКТ), сполуки двовалентного заліза проникають у мукозні клітини слизової оболонки кишечника (проходять “слизовий бар'єр”), а потім у кров'яне русло за допомогою механізму пасивної дифузії. У кров'яному руслі відбувається процес відновлення Fe (II) Fe (III), що зв'язується з трансферином і феритином, утворюючи пул депонованого заліза, яке при необхідності використовується в синтезі гемоглобіну, міоглобіну, інших залізовмісних сполук. Добре відомо, що сольові препарати заліза у просвіті кишечника взаємодіють з компонентами їжі, ліками, ускладнюючи абсорбцію заліза. У зв'язку з цим сольові препарати заліза рекомендують призначати за 1 годину до їди. Однак це може посилювати шкідливу дію сполук Fe(II) на слизову оболонку кишечника (можливий розвиток некрозу слизової). Неіонні сполуки заліза представлені гідроксид-полімальтозним комплексом Fe(III). Структура комплексу складається з багатоядерних центрів гідроксиду – Fe(III), оточених нековалентно пов'язаними молекулами полімальтози. Комплекс має велику молекулярну масу, що ускладнює його дифузію через мембрану слизової оболонки кишечника. Хімічна структура комплексу максимально наближена до структури природних сполук заліза із феритином [5, 6]. Описані особливості гідроксид-полімальтозного комплексу Fe(III) забезпечують надходження Fe(III) з кишечника в кров шляхом активного всмоктування. Це пояснює неможливість передозування препаратів на відміну сольових сполук заліза, всмоктування яких, як уже розглядалося раніше, відбувається за градієнтом концентрації. В даний час для перорального прийому використовуються препаратизаліза в основному у вигляді двовалентних солей (сульфат, фумарат або глюконат заліза) та у вигляді Fe (III) – гідроксид-полімальтозного комплексу (табл. 3). Нерідко до складу препаратів входить аскорбінова кислота для покращення всмоктування заліза. Однак, поряд з посиленням абсорбції медикаментозного заліза аскорбінова кислота може сприяти розвитку побічних ефектів. В останні роки знято з виробництва препарати відновленого заліза, тому що при їх застосуванні відзначалися часті шлунково-кишкові розлади. На фармацевтичному ринку значно звузився спектр препаратів, що містять солі Fe (III). Останнє пов'язано з тим, що активність утилізації Fe із препаратів, що містять солі Fe (III), лімітується певним рівнем рН шлункового соку. Не виправдав очікувань і фітоферолактол, що містить фітин. Виявилося, що фітин, доданий препарат для стимуляції обмінних процесів, погіршує всмоктування заліза в кишечнику. Застосування сиропу алое з залізом також виявилося терапевтично малоефективним, оскільки в 5 мл препарату містилася дуже мала активного заліза (всього 2,5 мг), а диспептичні явища при прийомі зустрічалися досить часто. Дітям раннього віку переважно призначення залізовмісних препаратів, що випускаються в рідкій формі (краплі, сироп). Хороші для дітей цієї вікової групи ферум лек, мальтофер, гемофер, актиферин та ін. Слід з особливою обережністю розпочинати терапію у дітей з порушеним мікробіоценозом кишечника, так як при цьому можлива активація грамнегативної умовно-патогенної сидерофільної флори та розвиток диспептичних порушень. Серед дітей цієї групи, у певних ситуаціях, може бути виправданим одночасне застосування препаратів заліза з пробіотиками. Для дітей підліткового вікунайкраще призначати ферум лік у таблетках та препарати заліза типу гемоферу пролонгатуму, тардиферону та ферроградумету, які повільно всмоктуються, забезпечуючи пролонговану та рівномірну абсорбцію медикаментозного заліза в кишечнику. Як правило, ці препарати добре переносяться хворими. Сольові препарати заліза доцільно призначати за 1-2 години до або після їжі. Однак при поганій переносимості їх можна приймати і під час їжі, хоча всмоктування медикаментозного заліза при цьому погіршуватиметься. Встановлено, що препарати заліза не можна запивати чаєм, молоком, оскільки це знижує ефективність засвоєння заліза із ШКТ. Також недоцільно поєднувати пероральний прийом препаратів заліза з деякими медикаментами, які порушують їхнє всмоктування з кишечника (тетрацикліни, препарати кальцію, левоміцетин, пеніциламін, антациди). За результатами проведених досліджень при використанні препаратів неіонного заліза [Fe(III) – гідрооксид-полімальтозний комплекс], взаємодії з компонентами їжі та лікарськими препаратами зазначено не було, що дозволяє використовувати препарати даної групи, не порушуючи режим харчування та терапії супутньої патології якщо така є.

Курсова та добова дози препаратів заліза для парентерального застосуванняЗастосування парентеральних препаратів заліза повинно обмежуватися лише спеціальними показаннями. До початку терапії обов'язковим є визначення транспортного фонду заліза (сироваткове залізо, загальна та латентна залізозв'язувальні здатності сироватки, ступінь насичення трансферину) та сироватковий феритин. Показання до парентерального введення препаратів заліза 1. Стан після резекції шлунка, тонкого кишечника 2. Синдром порушеного всмоктування 3. Неспецифічний виразковий коліт 4.Хронічний ентероколіт 5. Соціальні причини добові дози елементарного заліза при парентеральному введенні препаратів заліза представлені в табл. 4. Парентеральні препарати краще використовувати не щодня, а з інтервалом у 1-2 дні. При цьому в перші 1-3 введення можна зменшити добову дозу терапевтичну елементарного заліза наполовину. У підлітків терапевтичні дози залізовмісних препаратів для парентерального введення можна розраховувати згідно з інструкціями фірм-виробників.

1. Коровіна Н.А., Заплатніков А.Л., Захарова І.М. Залізодефіцитні анемії у дітей. М., 1999. 2. Білошевський В.А. Залізодефіцит. Воронеж, 2000. 3. DeMaeyr EM. та ін. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care, WHO, Geneva, 1989. 4. Ідельсон Л.І. Гіпохромні анемії. М: Медицина, 1981; 192. 5. Maltofer, Product Monograph, 1996. 6. Bernat I, MD, D. Sc. Iron Metabolism. Plenum Press, Нью-Йорк. 7. Бісяріна В.П., Казакова Л.М. Залізодефіцитні анемії у дітей раннього віку М: Медицина, 1976; 176.