Туберкульоз жіночих статевих органів
Генітальний туберкульоз викликається мікобактеріями туберкульозу і є не самостійним захворюванням, а одним із проявів туберкульозної інфекції організму. Поразка статевих органів відбувається вдруге, внаслідок занесення інфекції, переважно гематогенним шляхом, частіше з легенів, рідше з кишечника та інших вогнищ.
Мікобактерії туберкульозу можуть тривалий час існувати в регіонарних лімфатичних вузлах та виявляти здатність до поширення при зниженні імунологічної резистентності організму. Занесення збудника в статеві органи найчастіше відбувається в дитячому віці або в період статевого дозрівання, але клінічні ознаки туберкульозу проявляються в різні періоди життя і залежать від несприятливого впливу факторів, що знижують опірність організму до інфекції та підсилюють патогенність мікобактерії. Туберкульозу статевих органів властива характерна локалізація.
Якщо маткові труби уражаються у 100% жінок із даною інфекцією, то матка тільки у 25-30%, яєчники-у 6-10%, а піхву і вульва - вкрай рідко.
Класифікація.
Розрізняють такі форми туберкульозу статевих органів:
1) ексудативна форма, що характеризується ураженням труб та очеревини з утворенням серозного випоту, казеозно-серозних скупчень;
2) продуктивно-проліфе-ративна форма зі слабовираженою ексудацією та переважанням процесу утворення туберкульозних горбків;
3) фіброзно-склеротична форма - пізня стадія процесу, для якої характерні склерозування уражених тканин, утворення спайок, рубців, внутрішньоматкових синехій.
Клінічна картина туберкульозу статевих органів дуже варіабельна. У більшості хворих процес протікає на тлі убогої симптоматики, відрізняється тривалимперебігом, частими загостреннями та відсутністю ефекту від звичайної протизапальної терапії. Часто єдиною скаргою хворих є безпліддя (частіше первинне) чи порушення менструальної функції. Нерідко турбують короткочасні або тривалі болі внизу живота ниючого або тягнучого характеру, періодичне підвищення температури.
В даний час значно рідше (у 22,9%) відзначається гострий початок захворювання з ознаками туберкульозної інтоксикації, що характеризується високою температурою, схудненням, нічним потом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво та ін. У значного контингенту хворих на генітальний туберкульоз спостерігається невідповідність між клінічними проявами анатомічні ураження.
Топічні форми
При туберкульозі придатків матки дані бімануального дослідження суттєво не відрізняються від таких при запальному процесі іншої етіології. Однак у деяких хворих визначаються чітко потовщення по ходу маткових труб, великі щільні зрощення їх з тазовою очеревиною і мала болючість при пальпації; в області крестцово-маткових зв'язок визначаються дрібні чіткоподібні вузлики.
Мішчасті пухлини або вузликові ураження маткових труб мають місце при ексудативно-продуктивній формі туберкульозу. Казеозні форми туберкульозу придатків матки супроводжуються високою температурою тіла, кровотечею і часто поєднуються з ураженням матки, вісцеральної та парієнтальної очеревини; у хронічній стадії іноді протікають без виражених клінічних проявів. Зміни, характерні для туберкульозу маткових труб, дозволяє виявити гістеросальпінгографія: ригідність труб, множинні структури, розширення, кальцифікація в області труб, яєчників, лімфатичних вузлів. Туберкульоз матковихтруб, як правило, буває двостороннім.
При туберкульозематці уражається переважно слизова оболонка її, рідше – міометрій.
Виділяють три форми туберкульозного ендометриту:
1) продуктивну з утворенням дисемінованих горбків в ендометрії;
2) міліарний тубер кульоз всього ендометрію;
3) казеозний розпад із переходом на м'язовий шар.
Продуктивна форма зустрічається найчастіше. Туберкульозний ендометрит протікає, зазвичай, без виражених клінічних проявів. Основна скарга хворих – порушення менструальної функції. При бімануальному дослідженні тіло матки нормальних розмірів або (частіше) зменшено, рухливість його обмежена через спайковий процес у малому тазі. При ураженні міометрія тіло матки може бути збільшено до 5 - б тижнів вагітності, рідко більше.
При тривалому перебігу захворювання відбуваються заміщення слизової оболонки матки сполучною тканиною, утворення спайок (синій), які деформують порожнину матки, призводять до часткової або повної її облітерації, наслідком чого є розвиток стійкої аменореї. В останні роки первинне ураження ендометрію відзначається у старшій віковій групі. Основний симптом захворювання – поява кров'янистих виділень після деякої (або тривалої у постменопаузі) відсутності менструацій.
Туберкульоз шийкиматки зазвичай розвивається внаслідок поширення специфічного процесу ендометрію (низхідний процес). Найчастіше уражається слизова оболонка цервікального каналу, рідше - вагінальна частина шийки матки. Розрізняють продуктивну форму та виразкову, яка є завершальною стадією продуктивного процесу. Для продуктивної форми характерне утворення горбків під епітелієм піхвової частини шийки матки. Виразки маютьнеправильну форму, підриті краї, легко кровоточать при доторканні; дно їх вкрите білуватим нальотом. Виразкова форма ендоцервіксу може призвести до звуження просвіту цервікального каналу або його атрезії.
Туберкульоз піхви проявляється утворенням хворобливих виразок, що нагадують шийкові, зазвичай локалізуються на задньому склепіння та задній стінці піхви.
Туберкульоз вульви - найрідкісніша форма генітального туберкульозу (0,5-2% випадків). Виявляється у вигляді вовчаку, виразкової або міліарно-виразкової форми, з найчастішою локалізацією виразок на внутрішній поверхні великих і малих статевих губ і навколо уретри.
Туберкульозний пельвіоперитоніт може протікати в ексудативній, сліпливій або казеозній формі. Ексудат завжди прозорий, жовтуватого або зеленуватого кольору, іноді серозно-кров'янистий. Ексудативний пельвіоперитоніт протікає із маловираженими клінічними проявами. Сліпуча форма захворювання характеризується високою температурою, болями у животі, вираженими диспептичними розладами та інтоксикацією. При казеозній формі пельвіоперитоніту відзначається тяжкий перебіг захворювання, з утворенням гнійних або казеозних вогнищ в органах малого тазу та черевної порожнини.
Діагностика туберкульозу жіночих статевих органів заснована на докладно зібраному анамнезі, клінічному перебігу захворювання, гінекологічному обстеженні, постановці туберкулінових проб, гістологічному та мікробіологічному дослідженні біоптату, посівах менструальної крові, даних рентгенологічного та ендоскопічного. У хворих з підозрою на туберкульоз геніталій можуть бути вказівки на часті інфекційні захворювання у дитячому та пубертатному віці (плеврит, пневмонія, бронхоаденіт та ін.), запальні процеси придатків матки з первинноюаменореєю або без неї до початку статевого життя, контакти з хворими на туберкульоз, наявність залишкових специфічних змін або їх наслідків у легенях, кістково-суглобовій системі або інших органах. Гінекологічне дослідження мало інформативним для захворювань туберкульозної етіології.
Для підтвердження діагнозу використовують удосконалену пробу Коха, посіви виділень із статевих шляхів, менструальної крові на мікобактерії туберкульозу та діагностичне вишкрібання матки з гістологічним та мікробіологічним дослідженнями матеріалу.
Лікування туберкульозу
Лікування туберкульозу жіночих статевих органів проводять у спеціалізованих установах - стаціонарах, протитуберкульозному диспансері, санаторії. При цьому враховують дані обстеження щодо виявлення інших вогнищ хвороби з активним перебігом або вже ліквідованих. Для протитуберкульозної терапії використовують хіміотерапевтичні засоби, зазвичай комбінації не менше двох препаратів, бажано бактерицидної дії, з урахуванням їхньої переносимості та ефективності.
З цією метою призначають: ізоніазид, стрептоміцин, тубазид, фтивазид, метазид, самозид, ПАСК, канаміцин, етамбутол, рифам-піцин та ін. Зазвичай на першому етапі (12-18 місяців) використовують стрептоміцин (канаміцин, біоміцин) чи фтивазидом. Надалі, у періоди ризику рецидивів (осінь, весна), показані курси тубазиду чи фтивазида разом із тибоном. Зазначається, що після одночасного призначення ізоніазиду, стрептоміцину та ПАСК надалі частіше спостерігаються рецидиви хвороби. Більш ефективною вважається комбінація етамбутолу ірифампіцину з додаванням ізоніазиду протягом 15 місяців.