Ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки

Найбільш часті ускладнення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у практичній медицині прийнято відносити до розряду хірургічних захворювань. З огляду на цей факт, пацієнти, які захворіли на виразкову хворобу шлунка або 12-палої кишки та отримали ускладнення виразки шлунка, обов'язково підлягають спостереженню хірургів і доставляються в екстреному порядку до стаціонарних відділень хірургічного профілю. Якщо неускладнена виразка шлунка має типову симптоматику, діагностика не викликає у фахівців серйозних труднощів.

Як правило, до ускладнень виразкової хвороби відносяться прорив виразки, інакше зване перфорація, проростання в сусідні тканини, пенетрація, озлокачествление - малігнізація, кровотеча зі шлунково-кишкового тракту і звуження воротарного відділу (пілоростеноз).

Проведення (перфорація)

У 8% захворювань, якщо запідозрена виразкова хвороба шлунка, вона ускладнюється проривом або перфорацією м'язової стінки шлунка, і навіть стінки 12-палої кишки.

Процес прориву стрімкий і розвивається раптово. Як правило, перфорація провокується рясним вживанням гострої, а також жирної їжі або вживання спиртного.

Клінічні прояви

Розвиваються раптові сильно виражені розлиті болі в проекції черевної порожнини (у клінічній практиці називається кинджального болю).
Виражений біль у ряді випадків захворювання іноді призводить до розвитку больового шоку.
Черевна стінка сильно напружена – так званий дошкоподібний живіт.
При огляді хірург виявляє позитивний симптом Щьоткіна - Блюмберга - найбільш характерна ознака подразнення очеревини, що свідчить про розвитокперитоніту.
У пацієнта суха мова, частішає серцебиття, пульс може стати ниткоподібним. Дуже швидко розвивається симптом, який називається обличчя Гіппократа.
Перкуторно в верхній частині епігастрія визначається високий тимпанічний звук. У правому підребер'ї відзначається зникнення тупого печінкового звуку. На флангах живота, навпаки, перкуторний звук притуплюється.
Аускультативно у порожнині живота зникає звук перистальтики кишківника. На рівні пупка визначаються серцеві тони. У верхніх областях живота вислуховуються хрипи та жорстке дихання (симптом Кенігсберга).
Пальцеве обстеження області прямої кишки визначає найбільш різкий біль у задній частині дугласового простору.

Якщо у пацієнта не було вчасно діагностовано перфорацію та не надано невідкладної допомоги, через 8 годин поле прориву розвивається клінічна картина розлитого перитоніту.

Атипові перфорації

Виникнення атипової форми перфорації іноді спричиняє складнощі при діагностиці, враховуючи, що картина розвивається стрімко і рахунок може йти на хвилини. Пізніше звернення по допомогу до відділення хірургії суттєво ускладнить діагностику та надання допомоги. Відкрита перфорація може прикриватися стінкою сальника та протікає у дві стадії.

Спочатку відзначається гостра клінічна картина прориву, аналогічна описаній вище. Далі слідує період поступового згасання патологічного процесу, він настає через 60-80 хвилин. При цьому загальне самопочуття пацієнта дещо покращується. Біль у животі стає менш інтенсивним, зникає доскоподібна напруга черевної стінки.

Однак при цьому наростають симптоми загальної інтоксикації та зберігаються пальпаторні ознаки подразнення очеревини. Це обумовлено тим, що прикриттялистком сальника перфораційного отвору не буває абсолютно герметичним, і з порожнини шлунка відбувається підтікання кислого вмісту, що роз'їдає.

Розвивається клінічна картина перитоніту, може утворитися абсцес під куполом діафрагми чи між кишковими петлями. Клініка знову набуває яскравого інтенсивного характеру.

Діагностика атипових перфорацій

Важливим діагностичним критерієм стає клінічний огляд та ретельне з'ясування анамнезу.

Характерною відмітною ознакою є багатофазність перебігу патології.
Підтвердити діагноз можна діагностичною лапароскопією.
За відсутності лапароскопічного дослідження проводиться невідкладна лапаротомія.

При формуванні розлитої форми перитоніту, спричиненої ускладненнями виразкової хвороби, або при діагностичній лапаратомії виявляються безсимптомні форми атипової перфорації, які відбуваються в тих ситуаціях, коли отвір відкривається в листки сальника, а далі поширюється черевною порожниною. Можливе вилити харчові маси з 12-палої кишки за межі очеревини.

Пенетрація виразки

Пенетрація виразки шлунка або дванадцятипалої кишки супроводжується проростанням у прилеглі тканини, з якими є зв'язок через рубцово-змінену тканину. Пенетрувати виразка може у підшлункову залозу, листки сальника, тонкий кишечник та інші органи.

За клінічним перебігом пенетрацію поділяють на три ступені тяжкості:

Перша стадія характеризується формуванням каллезної виразки шлунка та запальним процесом навколишніх тканин.
При другому ступені тяжкості виразка проростає через товщину шлункової стінки або дванадцятипалої стінки кишки. Утворюються сполучнотканинні спайки поруч ізорганами.
Для третього ступеня тяжкості процесу характерно проростання поруч розташовані паренхіматозні органи. У порожнинах органів можуть формуватися своєрідні ніші чи нориці.

Клінічні прояви

Розвиток такого ускладнення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки суттєво видозмінює клінічну картину. Сезонність та добова циклічність больового синдрому зникає, біль з'являється незалежно від прийому їжі та носить постійний характер. Під час огляду виявляються супутні симптоми запального процесу у тих органах, куди відбулася пенетрація. Діагностика здійснюється проведенням фіброгастродуоденоскопії чи рентгеноскопією шлунка.

Рубцевий стеноз воротаря

Частим ускладненням виразкової хвороби стає звуження просвіту виходу зі шлунка або стеноз воротаря.

Рубцевий стеноз воротаря як ускладнення виразки шлунка утворюється на тлі розвитку рубцевої деформації пілоричного відділу, що супроводжується порушенням моторики та евакуаторної здатності шлунка. Стеноз пілоричного відділу найбільш поширений як ускладнення виразкової хвороби в дітей віком.

Клінічна картина рубцевого звуження відрізняється характерними симптомами.

Больовий синдром стає постійним і носить тупий характер. Посилення болю може відбуватися у вечірній час. Після нападу блювання біль зменшується або зникає взагалі. У шлунку відчувається тяжкість та розпирання. Хворий відчуває неприємні відчуття при проходженні харчових мас через воротар. З'являється нудота, часте блювання вживаною їжею. При подальшому розвитку стриктури пілоричного відділу блювання настає відразу ж поле того, як пацієнт поїв.

Через нестачу надходження в організмпоживних речовин хворий починає стрімко виснажуватися і втрачати у вазі.

Ступені стенозу

Усього розрізняють три клінічні ступені стенозу. При першому ступені (компенсації) не відзначається помітного погіршення загального стану пацієнта. Маса тіла у своїй не знижується. Евакуаційні здібності шлунка незначно знижено або не змінено, що підтверджується рентгеноскопічним дослідженням з контрастною речовиною.

При ступені субкомпенсації відбувається погіршення загального стану, пацієнт скаржиться на підвищену стомлюваність, зниження працездатності та маси тіла, з'являється часте блювання. При рентгеноскопії евакуація контрастної речовини із порожнини шлунка значно затримується.

У стадії декомпенсації посилюється слабкість, хворий різко астенізований, зневоднений. Виражено порушення водно-електролітного балансу. У біохімічних аналізах крові виражена гіпохлоремія. Евакуація контрастної речовини під час обстеження затримується на 12 годин і більше.

Малігнізація

Малігнізація є переродження виразкової поверхні в злоякісне новоутворення. Переважно такий патологічний процес спостерігається у хірургічній практиці при знаходженні у шлунку. У вигляді ускладнення виразки дванадцятипалої кишки процес малігнізації спостерігається рідко.

При малігнізації відбувається поступове зменшення інтенсивності больового синдрому. Проте характер болю у своїй стає постійним. Зв'язок появи болю з їжею втрачається. Пацієнт перестає скаржитися на печію. Апетит знижується і помітно стрімке зниження маси тіла та астенізація пацієнта.

Процесу малігнізації часто схильні до каллезних виразок і виразок, які рубцювалися протяжний період часу. Для своєчасної діагностикипоказано проведення фіброгастроскопії із забором біопсії з трьох точок – країв виразки, її дна та стінок. Малігнізація виразки відноситься до захворювань не тільки загальнохірургічного, а й онкологічного профілю.

Виразкова кровотеча

Збільшення поверхні виразки 12-палої кишки або шлунка в розмірах іноді призводить до поглиблення виразкового дна та оголення судин, що кровопостачають стінки шлунка. Стінка судин може роз'їдатися агресивним вмістом та сприяти розвитку кровотечі. Симптоматика залежить кількості втраченої крові. Віддаленим наслідком кровотечі стає розвиток хронічної залізодефіцитної анемії.

Ознаками шлункової кровотечі при ЯБР стануть слабкість і блідість хворого, що несподівано розвинулася, втрата свідомості, різке зниження артеріального тиску. Може відкритися блювота з домішками червоної крові або кавова гуща, що нагадує на вигляд. Стілець при шлунковій кровотечі набуває рідкої дьогтеподібної консистенції і чорного кольору. Це часте та поширене ускладнення при виразковій хворобі шлунка та дванадцятипалої кишки, що потребує негайного стаціонарного лікування.

Принципи лікування

Для надання невідкладної допомоги проводиться екстрена госпіталізація пацієнта до хірургічного стаціонару та заводиться історія хвороби. Діагностика та лікування ускладнень виразкової хвороби шлунка проводиться за допомогою гастроскопії. Можливе введення спеціальних препаратів для зупинки кровотечі і ушивання судин, що кровоточать.

Оперативна хірургія виразкової хвороби включає зупинку кровотечі, ушивання виразки або резекцію частини шлунка. Вибір методу хірургічного втручання залежить від стадії, де перебуває захворювання, ступеня поширеності процесу та локалізації виразки.

При виявленні такого ускладнення виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, як малігнізація, проводиться радикальне оперативне лікування, навіть не чекаючи результатів біопсії. У післяопераційному періоді призначається хіміотерапія та променева терапія.