Ведення післяпологового періоду
Особливості ведення післяпологового періоду полягають у ранньому прикладанні до грудей, профілактиці та своєчасному виявленні післяпологових ускладнень, відмови від застосування неефективних за даними доказової медицини препаратів та ранньої виписки.
Післяпологовий (пуерперальний) період - це період після народження посліду
до 42 днів. Відповідно до МКХ-10 післяпологовий період триває 42 дні. Розрізняють ранній та пізній післяпологові періоди, які тривають 2 год та 42 дні після пологів відповідно.
Адекватне обстеження та спостереження за породіллю.
Спостереження за породіллю в пологовому блоці.Спостереження здійснюється лікарем та акушеркою кожні 15-20 хв. і складається з:
■ вимірювання артеріального тиску, температури тіла, пульсу;
■ визначення консистенції та висоти стояння дна матки;
■ оцінки характеру виділень із статевих шляхів.
Переведення з пологового блоку в післяпологове відділення.Через 2 години після закінчення III періоду пологів жінка переводиться в післяпологове відділення. Виняток становлять:
■ оперативні вагінальні пологи;
■ кровотеча під час пологів і ранньому післяпологовому періоді;
■ ручне обстеження матки;
■ прееклампсія, що не потребує переведення в ПІТ.
У цих випадках переклад здійснюється через 3 години та більше за показаннями. Перед переведенням у післяпологове відділення проводяться такі заходи:
■ вимірювання артеріального тиску, температури тіла, пульсу;
■ випорожнення сечового міхура;
■ визначення консистенції та висоти стояння дна матки, оцінка характеру виділення
лень зі статевих шляхів;
■ в історії пологів виконується відповідний запис із призначеннями.
Обстеження та спостереження за породіллю в післяпологовомувідділенні.Після пологів і до виписки необхідно проводити динамічний нагляд для своєчасного виявлення післяпологових ускладнень. Огляд включає:
■ визначення артеріального тиску, пульсу, температури, оцінка стану шкірних покривів.
Термометрія проводиться 2 рази на добу – вранці та ввечері за відсутності додаткових призначень. Після становлення лактації температура вимірюється тільки після зціджування грудей, якщо в пахвовій западині вона перевищує 37 ° С, обов'язково проводиться повторний вимір у ліктьовому згині;
■ зовнішній огляд визначення розміру матки, консистенції, болюче-
■ оцінку інтенсивності та характеру виділень з піхви;
■ оцінку функції кишечника та сечового міхура;
■ визначення стану молочних залоз (відсутність тріщин на сосках з визна-
ками нагноєння та лактостазу);
■ оцінку стану швів (ознак запалення, набряку, інфільтрації, розбіжності
ня). Обробка швів здійснюється 2 рази на добу;
■ пальпацію вен нижніх кінцівок.
Частота акушерського огляду:
■ відразу після пологів;
■ кожні 15-20 хв після пологів протягом 2-3 год поки жінка перебуває в ро-
■ при переведенні в післяпологове відділення;
■ один раз на день у післяпологовому відділенні;
■ при будь-яких скаргах пацієнтки, гіпертермії, рясних кров'янистих виділ-
Клініко-лабораторні дослідження після пологів.Після пологів через природні родові шляхи необхідно проведення наступних досліджень:
■ клінічний аналіз крові на 3 добу;
■ гемостазіограма проводиться тільки в групі високого ризику по тромбоембо-
особистим ускладненням на 3 добу;
■ ультразвукове дослідження на 3 добу;
■ загальний аналізсечі за наявності прееклампсії, артеріальної гіпертензії, за-
хвороб нирок (сечокам'яна хвороба, хронічний пієлонефрит та ін);
■ консультація суміжних фахівців: терапевтів, хірургів, неврологів та ін.
лише за показаннями;
■ вагінальне дослідження проводиться за показаннями;
■ у разі ускладнень план обстеження може змінюватися.
Критерії нормального ультразвукового дослідження після пологів:
■ дослідження проводиться на 3 добу післяпологового періоду при помірно
наповненому сечовому міхурі.
■ при огляді порожнини матки необхідно звертати увагу на рівномірність
її розширення. Максимально допустима ширина порожнини у верхній та середній третині становить 1,0 см, у нижній третині – 1,5 см.
■ за наявності на стінках порожнини матки утворень підвищеної ехогенності,
округлої форми, губчастої структури, з наявністю зон васкуляризації - насамперед необхідно виключити залишки плацентарної тканини та диференціювати виявлені утворення із субмукозною міомою.
■ фрагменти децидуальної тканини, що відторгається, можуть визначатися при фізіо-
логічному перебігу післяпологового періоду, інтерпретація ехографічних даних залежить від клінічної картини.
■ наявність газу та інших гіперехогенних включень у порожнини матки допустимо,
однак диференціальний діагноз залежить від клініко-лабораторних даних.
■ необхідно оцінити стан міометрія, наявності вузлових утворень,
тромбів, газу в дрібних венах міометрія та ступінь вираженості варикозу маткових вен.
■ важливо провести ретельний огляд області придатків матки.
■ при ехографії параметрія та тазового дна необхідно оцінити наявність або від-
сутність об'ємнихутворень із обов'язковим застосуванням ЦДК для диференціювання виявлених змін.
■ заключним етапом ультразвукового дослідження післяпологової матки
є огляд всіх відділів черевної порожнини виявлення вільної рідини та оцінки її характеру.
Медикаментозна терапія після пологів.
Утеротонічна терапія. Показання для проведення утеротонічної терапії після пологів:
■ пологи великим плодом;
■ жінки, що багато народжували (3 і більше пологів);
■ ультразвукова картина, яка не відповідає нормальним критеріям.
Препаратом вибору єокситоцин з переважним внутрішньовенним крапельним.
введенням (5 ОД на 400 мл розчину хлориду натрію) двічі на добу протягом 2 днів. Як утеротонічна терапіяметилергометрин застосовується виключно за суворими показаннями (рання і пізніше післяопераційна кровотеча).
Адекватне знеболення післяпологового болю. Для адекватного знеболювання після пологів пацієнткам призначається:
■ перорально парацетамол та інші нестероїдні протизапальні середовища.
ства (кетонал, дексалгін), які ефективні також як наркотичні анальгетики для перорального застосування;
■ НПЗЗ для ректального застосування в перші 24 години після пологів.
Місцеве лікування із застосуванням вантажу з льодом забезпечує лише тимчасове недовге полегшення та не сприяє загоєнню.
Антибіотикопрофілактика. Показання для проведення антибіотикопрофі-лактики:
■ розрив промежини III ступеня (I);
■ тривалий безводний проміжок понад 12 год.
Проведені дослідження показують, що антибіотикопрофілактика не знижує частоту інфекційної захворюваності при оперативних вагінальних пологах, і немає переконливих данихзниження інфекційного ризику при ручному відділенні плаценти При оперативних вагінальних пологах основним методом профілактики гнійно-запальних ускладнень є дотримання гігієнічних стандартів та правил асептики.
Препаратами вибору для антибіотикопрофілактики є цефалоспорини I покоління та захищені пеніциліни, які вводяться по 1 гр. та 1,2 гр. відповідно одноразово внутрішньовенно. За наявності алергії на цефалоспорини та пеніциліни можливе застосування кліндаміцину та еритроміцину в дозі 600 мг та 500 мг відповідно. У пацієнтів з морбідним ожирінням (ІМТ 35) можливе введення подвійної дози препарату.
Резус-імунізація.Жінкам з резус-негативним типом крові за відсутності явищ сенсибілізації під час вагітності та позитивному резусі у дитини протягом 72 годин вводиться антирезусний імуноглобулін.