Апарат зовнішньої фіксації для лікування ушкоджень тазового кільця
Статті. Робота з контентом
Огляд минулих заходів
Апарат зовнішньої фіксації для лікування ушкоджень тазового кільця. Загальна концепція
Біомеханічно обґрунтовано зону введення внутрішньокісткових стрижнів у здухвинну кістку через її гребінь при лікуванні вертикальних пошкоджень тазового кільця. На підставі цього запропоновано загальну концепцію апарату зовнішньої фіксації для лікування пошкоджень тазу зі зміщенням.
Device external fixation for treatment of injured pelvic ring
Зона внутрішнє введення бруківки в iliac bone через його crest на дослідженні vertical pelvic ring injuries biomechanically justified. Базований на цьому, загальний поняття апарату external fixation for treatment pelvic damage offset proposed.
Всі пошкодження таза ми розділили на дві групи, лікування яких принципово відрізняється. У 1-у групу входять переломи переднього та заднього напівкілець тазу, розриви лобкового симфізу та крижово-клубового зчленування (вертикальні пошкодження та переломи). Ці переломи, за нашими даними, становлять 77% від усіх пошкоджень. До 2-ї групи відносяться переломи і переломовивих вертлужної западини (23% всіх пошкоджень тазу).
У стабілізації тазового кільця беруть участь крижово-клубові зчленування, що мають особливу анатомічну конфігурацію, зв'язки та м'язи тазового пояса, а також змінний внутрішньочеревний тиск, що визначає ступінь напруженого стану дна малого таза, що передається кісткам, що беруть участь у освіті виходу з малого.
В основі тазового поясу разом з крижом закладено сферичне склепіння, побудоване на підставі загальних законів архітектури. Для демпфування навантажень склепіння «роз'єднане еластичними прошарками». Відповідно розрізняють задню частинутазу та дві бічних. Відбиток фронтального перерізу тазового пояса трупа показав сферичне склепіння, яке розташоване вертикально, і на верхівку його упирається хребетний стовп (рис. 1).
Малюнок 1. Фронтальний розпил тазу [П.Ф. Лесгафт, 1927]
Склепіння проходить через місце з'єднання хребта з крижом та центри кульшових суглобів. У вихідному положенні тазового пояса в нормі центри кульшових суглобів і точка опори хребта на крижах лежать в одній фронтальній площині [3]. Farabeuf показав, що після відділення розпилом суглобових частин крижів, установки його назад і з'єднання лонних кісток у вихідному положенні таза відокремлена частина не випадала. Таким чином, криж являє собою ключ склепіння. Понад те, П.Ф. Лесгафт було показано, що криж в області суглобової поверхні має форму клина, звуженого вниз і вперед. Отже, тулуб своєю вагою не може змістити криж вперед і вниз. Таким чином, кісткова геометрія крижово-клубових зчленувань забезпечує жорстку стабілізацію тазового кільця.
При знакозмінних навантаженнях висока роль стабілізації зв'язкового апарату таза. Остисто-крижова та горбкувато-крижова зв'язки служать стяжками стійок склепіння тазового кільця. У їх товщу впроваджені м'язові волокна, які забезпечують підтримку натягнутого їх стану. Ці зв'язки є групою відносно жорстких стабілізаторів тазу. У цю групу включені зв'язки лонного зчленування. М'язи тазового поясу також беруть участь у стабілізації таза та є динамічними стабілізаторами.
Таким чином, тазовий пояс є складною багатокомпонентною просторовою конструкцією. При вертикальному пошкодженні тазового кільця зазвичай відбувається порушення взаємовідносин ключа склепіння –крижів зі стійками – безіменними кістками. З цього випливає, що при вертикальних пошкодженнях тазового кільця важливо відновити склепіння і надійно стабілізувати його.
Крижово-клубове зчленування — справжній суглоб із суглобовими хрящами, синовіальною оболонкою та капсулою, що підкріплюється передньою та задньою крижово-клубовими зв'язками. Суглоби варіабельні, нерідко асиметричні і неконгруентні: на здухвинних кістках їхня поверхня довша і вже, ніж на крижах. Останній може здійснювати невеликі (до 5 мм) обертальні рухи навколо фронтальної осі нижче другого сакрального сегмента, де відповідно виступам крижів у суглобових поверхнях здухвинних кісток є поглиблення. Вище цієї осі криж клиноподібно звужується у каутальному, а й дорзальному напрямах. Подібним механізмом у нормі забезпечується ротаційна рухливість суглоба, а також ресорність під час ходьби.
Таким чином, вісь вкрай обмеженого обертання у фронтальній площині геміпельвісів щодо крижів знаходиться на рівні другого-третього сакрального хребця. Саме в цій зоні врівноважені моменти сил, що діють на тазове кільце у краніальному та каутальному напрямках. Введення внутрішньокісткових стрижнів у здухвинні кістки через гребінь на глибину 5-7 смв зонах, розташованих навколо осі обертання (на рівні осі, вище і нижче за неї) крижово-клубових зчленувань, забезпечує мінімальний механічний вплив на здухвинну кістку при репозиції геміпельвіса, пошкоджень здухвинних кісток та з мінімальними зусиллями досягти репозицію кісток тазу, а також мінімізувати навантаження на апарат зовнішньої фіксації при врівноваженому після репозиції тазі.
Апарат зовнішньої фіксації повинен мати широкий діапазонрепонуючих можливостей та забезпечувати надійну фіксацію тазу. Відповідає цим вимогам розроблений апарат зовнішньої фіксації на лікування ушкоджень тазового кільця зі зміщенням (рис. 2).
Рисунок 2. Клінічний приклад. А - рентгенограма до операції; Б – рентгенограма після оперативного втручання
Особливість його полягає у формуванні опори на здухвинних кістках, причому по 2 стрижня встановлюють в надацетабулярну область, в проекції нижнього полюса крижово-клубового зчленування. По 2 стрижні встановлюють у гребені клубових кісток. При свіжих ушкодженнях і переломах достатньо 3 стрижнів, коректно встановлених через гребінь клубової кістки. Стрижні кріплять до опори, що монтується з комплектуючих апарату Ілізарова. Після цього проводиться репозиція та стабілізація тазу в апараті. При цьому, поряд з іншими ушкодженнями тазового кільця, стабілізується відтворений звід таза.
Апарат зовнішньої фіксації, накладений на пошкоджений таз із дотриманням загальної концепції, забезпечує репозицію, надійну стабілізацію, ранню активізацію з навантаженням на обидві кінцівки, покращення результатів лікування.
Р.Я. Хабіб'янов
Республіканська клінічна лікарня МОЗ РТ, м. Казань
Хабіб'янов Равіль Ярхамович - кандидат медичних наук, завідувач науково-дослідного відділу
1. Дятлов М.М. Невідкладна та термінова допомога при тяжких травмах тазу. - Гомель, 2006. - С. 356.
2. Соколов В.А., Щоткін В.А. Оперативне лікування розривів лобкового симфізу та крижово-клубового зчленування при множинній та поєднаній травмі // Вісник травматології та ортопедії ім. Н.М. Пріорова. - 2002. - № 2. - С. 3-8.
3. Лесгафт П.Ф. Вибрані праці з анатомії. - М.: Медицина, 1968. - 370 с.