Чи вже непереможні внутрішньолікарняні інфекції?
| Днями до редакції зателефонувала жінка, чоловік якої через операцію на серці, що пройшла успішно, заразився гепатитом В в одній з наших клінік. Її цікавило питання: чи має вона шанси довести це і чи варто починати справу проти стаціонару? Ну, що їй було на це відповісти? Наші читачі й самі легко здогадуються - сил і здоров'я витратиш навіть за позитивного результату багато, а чи принесе це задоволення? Адже навіть колишня перша леді країни Раїса Горбачова не уникла іншої, але такого ж роду зарази, яка знайшла собі "притулок" в одній із найкращих клінік світу у Німеччині. Ім'я їй – внутрішньолікарняна інфекція (ВЛІ). |
Під прицілом все – і пацієнт, і медик
Вже не перше десятиліття внутрішньолікарняні інфекції є проблемою величезної практичної важливості. Так, за даними Центру контролю за захворюваністю США, у цій країні щорічно реєструється 2 млн випадків, 80 тис. з яких закінчуються летальним кінцем. Щорічні збитки, завдані ВЛІ, оцінюються тут у 3,5 млрд дол. Оскільки інфекції придбано у стаціонарі, зрозуміло, що пацієнт стає безумовним членом групи ризику.
Причин виникнення ВЛІ багато. Це стрес, лікарняна скупченість, присутність у стаціонарі інших пацієнтів із різними захворюваннями, персонал, що пересувається з відділення до відділення, хірургічні втручання, використання антибіотикотерапії, медичної апаратури та інше. Саме ці фактори всередині стаціонару та поза ним - пряма загроза для оточуючих. Тому на сучасному етапі практично кожен пацієнт може розглядатися як потенційне джерело інфекції не тільки для інших хворих на ЛПЗ, але й для медичних працівників. Ось чому останніми роками для всіх країн світу проблема стала винятково актуальною.З ініціативи Департаменту охорони здоров'я Москви з урахуванням ДКБ ім. С.П.Боткіна пройшла конференція, де фахівці обговорили найважливіші питання, пов'язані з ВЛІ.
Коли ворог змінює шкіру
Навіть у найчистішій з погляду гігієни лікарні обов'язково знайдуться джерела ВЛІ. Боротьба з ними неймовірно складна, оскільки у кожної свій характер. У будь-якому відділенні, стаціонарі є свої специфічні інфекції – у хірургічному вони одні, в урологічному інші, в онкологічному треті. До кожної треба знайти підхід та засоби її попередження. Так, госпітальні інфекції сечових шляхів посідають перше місце у світі – їх 29-44% серед усіх видів. Це зумовлено широким застосуванням уретральних катетерів та різноманітних дренажів у сечових шляхах. Фактори ризику тут - інвазивні методи діагностики та лікування, які закінчуються залишенням дренажів в органах сечової системи, які стають вхідними воротами інфекції. Сюди ж відносяться висока частота інфікування органів цієї системи госпітальними штамами мікроорганізмів, "байдужих" до антибактеріальних препаратів, наявність імунодефіциту у пацієнтів, які тривалий час страждають на хронічні запальні захворювання. Але, як вважає доцент РМАПО Л.Синякова, якщо суворо дотримуватись показань до застосування інвазивних урологічних втручань, вибирати препарати з урахуванням найбільш ймовірного збудника та фармакокінетики, своєчасно проводити мікробіологічну діагностику для визначення рівня резистентності збудників, щоб закуповувати необхідні препарати, використовувати закриті то багатьох прикрощів можна уникнути, а головне, захистити хворого від непотрібних випробувань.
Свої особливості є й у хірургічних стаціонарах. Крім неухильного дотримання санітарно-епідеміологічного режиму, використання сучасних дезінфікуючих та стерилізуючих препаратів величезну роль у профілактиці розвитку гнійно-септичних ускладнень грає антибіотикопрофілактика. Ось думка про це заступника головного лікаря з хірургії ДКБ ім. С.П.Боткіна професора А.Шабуніна:
- Антибіотикопрофілактика показана при виконанні "чистих" операцій, коли ризик ускладнень становить 5%, у разі тривалості операції понад 3 години або використання ендопротезів та металоконструкцій. Вона обов'язкова під час виконання " умовно чистих " операцій, коли ризик ускладнень становить 10-12%, і " забруднених " , коли ризик цей сягає 20%. Препарати використовують різні. Стандартна методика АБП полягає у введенні антибіотика за 20-30 хвилин до операції, під час вступного наркозу та повторному введенні препаратів через 3-6 годин за особливими показаннями. У хірургічній клініці антибіотикопрофілактику обґрунтували науково, практично та економічно, довели, що вона дозволяє покращити результати хірургічного лікування за рахунок зменшення кількості гнійно-септичних ускладнень.
Активне вивчення внутрішньолікарняних інфекцій дало до рук лікарям чималі можливості у боротьбі з ними. І сьогодні це роблять, застосовуючи в клініках лікарні озон у невідкладній хірургії, лікуючи хворих, які перебувають на програмному перитонеальному діалізі, при ускладненнях у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Як показує досвід, обмінюючись інформацією та новими даними про ефективні методи профілактики та лікування захворювань у зв'язку з ВЛІ, можна їх запобігти.
Особливу важливість проблема ВЛІ має для стаціонарів хірургічного профілю. Частота їх у лікарнях для дітей становить 21%, а для дорослих – 16%. Наявність хірургічної ранової інфекції може не лишепризвести до розвитку сепсису, але й стати причиною післяопераційної летальності, і ця цифра досить велика - до 40%. У зв'язку з тим, що лікування пацієнтів з рановою інфекцією потребує тривалого перебування у стаціонарі та величезних фінансових витрат, все більша увага зараз приділяється не лише загальним питанням профілактики ВЛІ, але, як підкреслив завідувач операційного блоку з центральною стерилізаційною Об'єднаною лікарнею з поліклінікою Медичного центру Управління справами Президента України М.Сурков, та профілактики на інтраопераційному етапі. Багаторічний досвід використання в операційному відділенні хірургічних виробів одноразового застосування з нетканих матеріалів з високим ступенем захисту показує їхню велику надійність та ефективність для профілактики ранової інфекції у хірургічних пацієнтів.
Поряд із удосконаленням хірургічних технологій (хірургічне обладнання, інструментарій, шовний матеріал, різні імплантати) все більша увага приділяється продукції одноразового використання з високими бар'єрними властивостями - операційній білизні, післяопераційним пов'язкам, хірургічним халатам, шапочкам, маскам, що забезпечує персоналу. Стерильна операційна білизна з особливого тришарового матеріалу м'яка, чудово вбирає кров та рідини, забезпечує сухість шкірних покривів пацієнта за межами операційного поля. Проведення операцій полегшує використання "додаткової продукції" - чохлів для інструментального столика, покриття для столу, нарукавники, чохли для захисту ніг, чохли для ендоскопів, стрічки-липучки та ін. Дуже ефективні та стерильні післяопераційні пов'язки. Вони попереджають скупчення вологи під пов'язкою і зберігають суху рану, усуваючи умови для активного зростання бактерій. Зміна такихпов'язок проводиться 1 раз на 3 дні. Для захисту персоналу підходять різні варіанти одноразових шапочок, під час роботи в операційній – маски “сенсо та спеціаль” для чутливої шкіри, “перфект” – для нормальної шкіри. Хірургічні халати, рукавички, які не викликають дерматиту, алергічних реакцій – все це уберігає від ВЛІ.
Дезінфектанти: старо, як світ
У комплексі санітарно-протиепідемічних заходів, спрямованих на попередження виникнення, поширення та ліквідацію внутрішньолікарняних інфекцій у багатопрофільній лікарні, велике значення має добре налагоджена дезінфекційна справа. Ще нещодавно головним і єдино відомим засобом була так звана хлорка. Але сьогодні спектр того, що слід піддавати дезінфекції, настільки розширився, що "старенька", що виручала всіх, не може з ними впоратися. Тут потрібні нові технології, нові препарати і нові підходи, щоб перемогти невидимих ворогів пацієнта, що причаїлися. Усі вироби медичного призначення, предмети догляду, витратні матеріали, що стосуються біологічних матеріалів, білизна хворого, посуд, медичні відходи повинні обов'язково піддаватися дезінфекції. Для цього об'єкти знезараження враховують та класифікують. Що важливо мати на увазі спеціалістам, які займаються такою роботою? Якість препаратів, тривалість дезінфекції, оскільки це впливає кількість медичного інструментарію та інших виробів, якими мають бути забезпечені лікувально-профілактичні установи. Не можна забувати і про умови праці медичних працівників, можливості використання препаратів для передстерилізаційного очищення та дезінфекції, що набагато спрощує технологічний процес. Коли є вибір, набагато полегшується робота по боротьбі з ВЛІ.
Сьогодні медиків тішить те, що можнапридбати різноманітні препарати, що особливо важливо при обробці дорогого обладнання, у тому числі ендоскопів та інструментарію до них, стоматологічних інструментів, приладів з оптичним обладнанням. У лікарні ім. С.П.Боткіна провели порівняльну характеристику найчастіше застосовуваних препаратів, таких як хлорамін, аламінол, біанол, жавеліон, лізафін та ін. Однаковими властивостями при вірусних інфекціях за часом дезінфекції мають хлорамін, аламінол, лізафін, жавеліон. Без обмежень для обробки всіх видів медичного інструментарію з будь-яких металів та матеріалів, у тому числі ендоскопів та інструментів до них, можуть застосовуватись лише біанол та деякі інші препарати. Обов'язковою умовою при використанні дезінфекційних засобів у багатопрофільних лікарнях має бути наявність не менше ніж 4-5 препаратів, виходячи з властивостей збудників, матеріалів, з яких виготовлені вироби медичного призначення, доцільність застосування того чи іншого засобу для знезараження об'єктів.
Відповідно до Концепції профілактики ВЛІ, прийнятої МОЗ України у 1999 р., найкращими засобами для дезінфекції поверхонь та виробів медичного призначення є композиції на основі альдегідів, ЧАС, катіонних ПАР та спиртів. Як наголошувалося на конференції, оцінювати їх слід з погляду широти та спектру антимікробної дії, екологічності, універсальності, але головне – економічності застосування. Важливо знати, що є засоби, які використовуються лише для профілактичної та поточної дезінфекції у вогнищах бактеріальних та респіраторних вірусних інфекцій. Інші оптимальні для дезінфекції, передстерилізаційного очищення та стерилізації медичного інструментарію, виробів медичного призначення, ендоскопічної техніки та стоматологічних.інструментів, при проведенні генеральних прибирань, заключної дезінфекції, у тому числі в осередках туберкульозу, вірусних гепатитів В і С, особливо небезпечних інфекцій та ін. певних робочих розчинів препаратів протягом 14 діб. Загалом, ніколи не треба забувати старої істини, що чистота - це запорука здоров'я.
Коментар головного анестезіолога-реаніматолога МОЗ РФ, завідувача кафедри анестезіології та реаніматології РМАПО Ігоря МОЛЧАНОВА.
- Що внутрішньолікарняні інфекції непереможні, правильно лише частково. З ними йде безперервна боротьба з тим чи іншим успіхом. Але те, що ВЛІ можна звести до мінімуму, не викликає сумнівів. У нас порівняно із закордонними стаціонарами становище дуже серйозне. У принципі, це відображає українську ситуацію в цілому, і насамперед економічну. Але часто не враховується організаційний компонент. Раціональний, грамотний підхід до використання того, що є, - це вже великі можливості. І з цього погляду конференції такого типу, як наша, мають прямий зміст.
Часто ми чуємо: дайте нам гроші, і справа буде в порядку. Гроші, безперечно, потрібні. Але, як показують виступи моїх колег, вирішувати проблеми можна й інакше. Є резерви, їх можна і потрібно реалізовувати. Серед оргзаходів недостатня уніфікація, спостерігається розкиданість поглядів, підходів, переважає власна, особиста думка. Та ж страхова медицина, яка поки що більше декларується, ніж проявляється, не стала тією організуючою системою, яка й визначає подібну уніфікацію. Утилітарний підхід типу співвідношення ціна – якість визначається страховимикомпаніями. Щоб уніфікувати якось ці підходи, потрібна інформація та дотримання норм та правил.
Від кого залежить дисципліна у ЛПЗ? Від голови, і якщо вона "тухне". Недотримання самим керівником клініки, відділення, спеціалізованого блоку, лабораторії та інших підрозділів розслаблює виконавців. У нас часті посилання на те, що персоналу мало платять. Але і лікарі, і медсестри, і няньки – всі ми працюємо за невеликі гроші, але все одно свою справу треба робити добре. Хворому байдуже, які проблеми нас хвилюють, які в нас взаємини. Якщо ми не зживемо недбале ставлення до роботи, побори, хабарництво, у нас так і виникатимуть гнійно-септичні ускладнення.
Треба виховувати і культуру у сенсі слова. Локально в лікарні вона досяжна, навіть якщо людина погано вихована. Але й від цього чинника, як і інших, які вже названі, багато в чому залежить успіх боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями.