Dental-Revue, Статті, Ортопедична, Тимчасова фіксація тривалої дії на полімерній основі
Автор:Dr. rer. nat. Edgar Seip – доктор медицини Dietrich Munchgesang.
Фіксація на тривалий час імплантів на різні абатменти за останні роки зазнала суттєвих змін. 10 – 15 років тому стала фіксація коронок і мостовидних протезів на імплантах проводилася переважно шляхом вертикального і горизонтального різьбового з'єднання. Згодом виникла дискусія, суть якої зводилася до того, чи не було б доцільніше склеювати супраконструкцію з абатментом (Felton, 1999; Behr 2008).
Тим часом досвідчені імплантологи здебільшого стали відмовлятися від різьбових з'єднань на користь «цементування» імплантаційних протетичних робіт на абатментах. Якщо при цьому застосовуються постійні фіксуючі цементи з дуже високою силою зчеплення, зникають переваги різьбового з'єднання, коли зацементовані супраконструкції можна зняти знову, не руйнуючи їх. Для того, щоб забезпечити зняття супраконструкцій без руйнувань, багато користувачів стали використовувати тимчасові цементи. Недоліки традиційних тимчасових цементів відомі, наприклад, занадто мала сила зчеплення і мала міцність на стиск, вимивання цементу швах, розмноження бактерій, ненадійне видалення надлишків тощо.
Спеціально для такого використання, тимчасової фіксації супраконструкцій був розроблений implantlink® semi.
implantlink® semi пропонує в першу чергу надійну фіксацію супраконструкції завдяки малій товщині плівки, високій щільності крайового прилягання та збалансованій силі зчеплення, що дозволяє проводити зняття конструкції, не руйнуючи її. При цьому можна навіть потрібно відмовитися від застосування додаткових засобів для зменшення сили зчеплення.
На практиці ми маємо справу із самимирізними ситуаціями, у яких імплантаційні роботи мають фіксуватися тимчасово. На ринку існує велика кількість імплантаційних систем, які різняться між собою за розміром абатменту, кутом, типом поверхні, матеріалом, формою поверхні і т.д. Усі ці параметри впливають на зчеплення супраконструкції. Якщо воно занадто слабке, з'єднання може розпастись. Якщо воно надто сильне, виникнуть проблеми з видаленням (Behr 2008).
До того ж, існують одиночні коронки, мостоподібні протези, які фіксуються на два імпланти, а також роботи більшого розміру, які спираються більш ніж на два імпланти. Зі збільшенням кількості точок опори зростає і зусилля, які слід застосувати, щоб за потреби знову видалити супраконструкцію. З іншого боку, насамперед у фронтальній області через наявне місце та естетику використовуються індивідуалізовані абатменти, при яких сила зчеплення цементу (ретенційність) має бути вищою, щоб урівноважити невеликий розмір. З цієї причини на додаток до implantlink® semi було розроблено цемент implantlink® semi Forte з вищою силою зчеплення спеціально для застосування з маленькими або індивідуалізованими абатментами. implantlink® semi, що вже зарекомендував себе, отримав назву implantlink® semi Classic.
implantlink® semi Classic та Forte – це двокомпонентні цементи подвійного затвердіння на основі уретанметакрилату. У важкодоступних для світла місцях цементи надійно отверждаются завдяки хімічно ініціюється механізм полімеризації протягом 5 - 6 хвилин. Для прискорення твердіння цементи можна висвітлювати звичайною дентальною полімеризаційною лампою. Це є перевагою, особливо у разі видалення надлишків, що видавлюються по краях прилягання. Через декількасекунд досягається так звана фаза гелю, в якій надлишки видаляються особливо просто великими шматками. Плинність дуже висока, а виражена тиксотропність перешкоджає стіканню матеріалу. implantlink® semi Classic і Forte підходять для всіх поєднань матеріалів, не містять евгенолу і мають антибактеріальну дію. implantlink® semi Classic та Forte завдяки своєму особливому хімічному складу є нейтральними щодо смаку та запаху.
3. Контрольоване зчеплення
Зчеплення, яке утворює цемент між абатментом та супраконструкцією, є центральним пунктом, що визначає якість та термін служби при тимчасовій фіксації. Проте, зчеплення впливають деякі чинники, і було б корисно чітко розуміти їх вплив.
Важливим моментом є розмір поверхні, яка є в розпорядженні як поверхня, що «склеюється» між абатментом і супраконструкцією (Covey 2000; Lee 2008). Чим більша ця поверхня, тим вища сила зчеплення. Головним чином поверхня визначається видом/висотою системи абатментів (великий та маленький). Особливо при використанні стандартних абатментів поверхня і, відповідно, сила зчеплення істотно зменшуються (рис. 1).
Мал. 1: Різна конфігурація абатментів та її вплив на ретенційність:а) великий абатмент з великою ретенційною поверхнею, малим кутом конуса та високою силою зчеплення; б) маленький стандартний абатмент (S) з малою ретенційною поверхнею, великим кутом конуса та зменшеною силою зчеплення; маленький індивідуальний абатмент (I) з дуже маленькою поверхнею ретенції, великим кутом конуса і малою силою зчеплення.
Іншим важливим чинником впливу є конусність абатменту. Чим більший кут, тим меншезчеплення при тій же поверхні, що «склеюється».
Крім того, для сили зчеплення велике значення має вигляд матеріалів (титан, золото, кераміка) та якість поверхні. Тут слід звертати увагу на шорсткість, яка створює ретенційність і може призвести до різкого збільшення сили зчеплення (Rist 2010).
За загальним правилом сила зчеплення має бути достатньою для того, щоб при жувальному навантаженні створювати достатнє зусилля для надійного утримання супраконструкції, зафіксованої на абатменті. У літературі дається нижня межа сили зчеплення 5-7 N (Botega 2004, Strub 1999). Як верхня межа обговорюється сила зчеплення в 100 N, при якій зняття супраконструкції має бути ще можливим без руйнування або пошкодження (Frohlicher 2010).
3.1 Зчеплення зі стандартним абатментом
Для визначення сили зчеплення implantlink® semi Classic та Forte супраконструкції із золота та оксиду цирконію були зацементовані на титановому абатменті, а потім виміряно зусилля на розтягування за допомогою універсальної перевірочної машини (Quooss 2009; Quooss 2011). Подробиці про препарування проб та вимірювань описані у пункті 11.1. У таблиці 1 наведено середні значення зчеплення FH [N] різних часових цементів для імплантів із супраконструкціями із золота та відповідні стандартні відхилення від середнього значення. За результатами можна констатувати, що Temp Bond NE має найнижчу силу зчеплення (53,77 Н).
У implantlink semi Classic середнє значення сили зчеплення становить 75,13 Н, у implantlink semi Forte - 110,2 Н. Найвища сила зчеплення досягається цементом Premier Implant Cement - 142,6 Н (рис. 2).
Таблиця 1: Середня сила зчеплення та стандартне відхилення у різних тимчасових цементів дляімплантів; супраконструкція золото, титановий абатмент; (Quooss 2009); (Quooss 2011)
Мал. 2: Середня сила зчеплення різних тимчасових цементів для імплантів при супраконструкції із золота; (Quooss 2009); (Quooss 2011)
До того ж за обставин зі зниженою силою зчеплення можливе досягнення надійного зчеплення, у implantlink semi Forte у порівнянні з implantlink semi Classic воно вище: 75,2 Н проти 110,2 Н, тобто приблизно на 47%. Зчеплення в 110 Н відповідає вазі приблизно 11 кг, а також верхній границі, що обговорюється в літературі (Frohlicher 2010). Вилучення без пошкодження за таких умов ще можливе (Sohnel 2011).
При цьому implantlink® semi Forte повинен застосовуватися лише у випадках, коли потрібна висока сила зчеплення, наприклад, при індивідуальному абатменті.
TempBond NE створює найнижчу силу зчеплення - 53,7 Н. Сила зчеплення більш ніж 140 Н Premier Implant Cement, навпаки, настільки висока, що може призвести до проблем при вилученні супраконструкції.
У таблиці 2 наведено середнє значення сили зчеплення FH [N] різних часових цементів для імплантів із супраконструкціями з оксиду цирконію та відповідні стандартні відхилення від середнього значення. За результатами можна констатувати, що Temp Bond NE має найнижчу силу зчеплення (68,15 Н).
Таблиця 2: Середня сила зчеплення та стандартне відхилення різних тимчасових цементів для імплантів; супраконструкція ZrO2, титановий абатмент * (Quooss 2009)
У implantlink® semi Classic середнє значення сили зчеплення становить 80,57 Н, а Premier Implant Cement - 131,68 Н (рис. 3). Певні значення зчеплення для комбінацій матеріалів показують, що Premier Implant Cement має дужевисоку силу зчеплення. Вилучення супраконструкції без ушкодження у разі істотно утруднено. Для подальшого забезпечення вилучення виробник рекомендує використовувати мастила (наприклад, вазелін, лубрикант-гель), щоб зменшити силу зчеплення. Однак, при використанні мастил щільність крайового прилягання може викликати питання. TempBond NE має дуже низьку силу зчеплення. Сила зчеплення у implantlink® semi Classic і Forte збалансована таким чином, що зчеплення досить сильне для того, щоб триматися тривалий час, проте, не надмірно сильне, і конструкції вилучаються з додатком нормального фізичного зусилля. Для порівняння: постійні цементи досягають сили зчеплення понад 300 Н (Clayton 1997, Squier 2001 Wolfart 2006).
Мал. 3: Середня сила зчеплення різних тимчасових цементів для імплантів при супраконструкції ZrO2; титановий абатмент * (Quooss 2009).
3.2 Зчеплення зі стандартним абатментом із зменшеною площею поверхні
Для того, щоб мати можливість протестувати застосування з стандартним індивідуалізованим абатментом, розмір стандартного абатменту був зменшений, в результаті чого він став коротшим на 1.5 мм (початкова довжина була приблизно 6 мм). Це відповідає редукції довжини приблизно 30%, використовуваної поверхні приблизно 40%. У таблиці 3 наведено сили зчеплення обох цементів для стандартного абатменту.
Таблиця 3: Сила зчеплення золотої супраконструкції на титановому абатменті з абатментом, укороченим на 1.5 мм; *** (Detax 2011)
За цих умов цементом implantlink ® semi Forte середня сила зчеплення склала приблизно 63 Н, у той час як у випадку з implantlink ® semi Classic потрібна приблизно третина цьогозусилля, щоб видалити супраконструкцію. Незважаючи на те, що сила зчеплення цементу implantlink® semi Classic знаходиться істотно вище мінімальної межі 5-7 Н, що обговорюється в літературі (Botega 2004/Strub 1999), при високому навантаженні, наприклад, імпланти у фронтальній області, вона не оптимальна. implantlink® semi Forte з його триразово переважаючим значенням зчеплення у цьому випадку підходить краще. Результат однозначно підтверджує, наскільки важливо правильно вибрати цемент, залежно від ситуації з абатментом.
4. Визначення та порівняння міцності при стисненні EN ISO 9917
Для оптимального цементування показник міцності при стисканні є дуже важливим фактором, що визначає стабільність конструкції при жувальних навантаженнях. Оскільки жувальне навантаження розподіляється по всій поверхні, що цементує, саме при зменшених площах важлива висока стійкість до стиснення. Вимірювання міцності на стиск проходило відповідно до норм DIN EN ISO 9917, детальніше весь процес описаний у п. 11.2.
У таблиці 4 наведено середню міцність при стисканні C [МПа] різних часових цементів для імплантів та відповідні стандартні відхилення від середнього значення. З таблиці слід, що Temp Bond NE має мінімальну міцність на стиск (6,76 МПа). За ним слідує implantlink® semi Classic із середньою міцністю на стиск 85,34 МПа, потім implantlink® semi Forte із 103,8 МПа, а замикає цей ряд Premier Implant Cement із середньою міцністю на стиск 257,8 МПа (рис. 4).
У разі міцності на стиск спостерігається те саме поведінка, що і з силою зчеплення. Premier Implant Cement має високу міцність на стиск, яка відповідає цьому показнику у постійних цементів, тоді як Temp Bond NE демонструє надзвичайно низькуміцність на стискання.
Таблиця 4: Середня міцність на стиск та стандартне відхилення різних тимчасових цементів для імплантів; * (Quooss 2009); ** (Quooss 2011).
Мал. 4: Середня міцність на стиск C [МПа] різних тимчасових цементів для імплантів * (Quooss 2009); ** (Quooss 2011).