Диференціальна діагностика гострого апендициту у дітей раннього віку.
Питання диференціальної діагностики в дітей віком до 3 років мають значення, оскільки більшість захворювань вони починається з підвищення температури, болів у животі, блювоти, рідкого випорожнення, тобто. симптомів, характерних для гострого апендициту. Найбільша кількість помилкових діагнозів установи, що направила, зустрічається саме в молодшій віковій групі. Однак гіпердіагностика гострого апендициту корисна і завжди виправдовує себе. Чим більше дітей з підозрою на гострий апендицит направляють до спеціалізованих дитячих хірургічних клінік, тим менше випадків запізнілої діагностики і, отже, кращий результат лікування.
гострі респіраторні інфекції дуже часто зустрічаються в ранньому віці. Зазвичай причиною, що призводить до помилкового напрямку дітей до клініки, є наявність в анамнезі абдомінального синдрому, тобто тріади симптомів, характерних і для гострого апендициту (болі в животі, блювання, підвищення температури).
Для гострих респіраторних інфекцій типовим є гострий початок захворювання. До найбільш постійних симптомів відносяться риніт з серозно-слизовим відокремлюваним, гіперемія та розпушеність зіва, явища кон'юнктивіту. На перший план виступають ознаки інтоксикації та порушення загального стану.
При гострому апендициті у віці симптоми інтоксикації спочатку не виражені і виявляються, зазвичай, за наявності ускладнених форм. Вирішальними при постановці діагнозу поряд із зазначеними вище ознаками є дані огляду та обстеження. Потрібно лише пам'ятати, що порушення загального стану та наявність інтоксикації при гострих респіраторних інфекціях не відповідають вираженості локальних симптомів з боку живота. Болючість припальпації правої здухвинної області та пасивна напруга у цих випадках відсутні.
Пневмонія. При запальному процесі в правій легені, а іноді і при лівому поразці досить часто виникають болі в животі, що спричиняє діагностичні помилки.
Труднощі диференціальної діагностики пневмонії з гострим апендицитом обумовлені тим, що при запальному процесі в легенях відзначається болючість у правій здухвинній ділянці і навіть напруга м'язів живота. Це з подразненням міжреберних нервів, гілки яких беруть участь у іннервації діафрагми, і навіть шкіри і м'язів живота.
Найчастіше правильний діагноз можна встановити лише за динамічному спостереженні. При пневмонії привертає увагу вид хворої дитини - він зазвичай спокійний, виражена задишка, відзначається роздування крил носа, ціаноз носогубного трикутника. Загальний стан дитини досить тяжкий. Разом з тим м'язова напруга черевної стінки не завжди і при відволіканні уваги повністю зникає. При об'єктивному дослідженні часто виявляється ослаблення дихання за поразки, іноді прослуховуються вологі хрипи. Встановити діагноз пневмонії також допомагають дані рентгенологічного дослідження.
Найбільші диференціально-діагностичні труднощі між гострим апендицитом та пневмонією спостерігаються у дітей перших років життя. Діагностичні помилки у цьому віці зустрічаються в 3 рази частіше, ніж у старшій віковій групі. Це пов'язано з тим, що пневмонія у дітей молодшого віку протікає вкрай важко, нерідко з розвитком деструктивно-гнійних змін та залученням плеври до запального процесу. До того ж при цьому, як правило, спостерігаються явища парезу кишечника, що викликає занепокоєння дитини та посилюєдихальні порушення.
Клінічна картинаотитудеякими проявами подібна до гострим апендицитом у дітей перших років життя: зазвичай дитина стає неспокійною, примхливою, сучить ніжками, підвищується температура (до 38 про З і вище), приєднується одно-, дворазове блювання. При первинному огляді дитини створюється враження наявності катастрофи з боку черевної порожнини. При всій схожості загальних симптомів у хворого на гострий отит можна відзначити деякі ознаки, характерні для цього захворювання: діти стають неспокійними, особливо вночі, здригаються уві сні, часто прокидаються, крутять головою. Важливо, що з пальпації живіт цих дітей м'який, безболісний переважають у всіх відділах. Пасивної напруги та локальної хворобливості, як правило, не спостерігається. У той же час натискання на козелок викликає біль, що виражається різким посиленням занепокоєння та плачем.
У деяких випадках навіть при підтвердженому діагнозі отиту буває неможливо повністю виключити гострий апендицит через занепокоєння дитини та складність диференціювання характеру м'язової напруги. У цій ситуації допомагає огляд дитини у стані природного чи медикаментозного сну.
Інвагінація. Незважаючи на те, що інвагінація є одним із поширених хірургічних захворювань у дітей раннього віку (головним чином на першому році життя), диференціальну діагностику цього захворювання з гострим апендицитом доводиться проводити рідко. Це зумовлено двома причинами. По-перше, гострий апендицит у грудному віці зустрічається дуже рідко. По-друге, інвагінація в більшості випадків має яскраву клінічну картину (переймоподібні болі в животі, кров'яні виділення з прямої кишки). Об'єктивне обстеження дозволяє відзначити відсутністьпасивної м'язової напруги та симптомів подразнення очеревини. Найбільші діагностичні труднощі становлять атипові форми інвагінації, особливо коли це захворювання виникає у дітей віком від року. У всіх сумнівних випадках вирішальним для виключення чи підтвердження інвагінації є ренгенологічне дослідження черевної порожнини із введенням повітря у товсту кишку.
Лікування. Хірургічна тактика при гострому апендициті у дітей важливого мало чим відрізняється від такої у дорослих. Тим не менш, є ряд особливостей при оперативному лікуванні різних форм гострого апендициту, які найбільш виражені в перші роки життя дитини.
Знеболення у дітей, особливо раннього віку, має бути лише загальним. Важливим моментом, що передує наркозу, є психологічна підготовка хворого.
Для видалення червоподібного відростка у дитячій хірургії найбільшого поширення набув доступ Мак-Бернея – Волковича – Дьяконова. У зв'язку з більш високим розташуванням сліпої кишки у дітей раннього віку розріз потрібно проводити на 3-4 см вище за проекційну лінію, прийняту у старших дітей і дорослих. Червоподібний відросток видаляють в основному лігатурним методом (без занурення кукси в кисетний та Z-подібні шви).
Лігатурний метод не більш небезпечний, ніж занурювальний, але має ряд переваг: прискорює час операції та зменшує небезпеку перфорації стінки сліпої кишки при накладенні кисетного шва. Остання обставина особливо важлива у дітей раннього віку, у яких стінка кишки тонка. Важливо також уникнути небезпеки деформації ілеоцекального клапана (баугінієвої заслінки), який у маленьких дітей розташований близько до основи червоподібного відростка: при накладенні кисетного шва може виникнути їїнедостатність чи стенозування.
Ведення хворих з неускладненими формами апендициту звичайне. У перші 2 доби після операції застосовуються знеболювальні засоби (промедол) у віковому дозуванні.
Якщо протягом 3-4 днів після операції відсутня самостійне випорожнення, то обов'язково призначається очисна клізма.
Антибіотики доцільно вводити внутрішньом'язово протягом 5-7 діб. На цей час усім хворим повторюють загальний аналіз крові. Підвищені цифри ШОЕ або збільшення числа лейкоцитів, а тим більше погіршення загального стану з підйомом температури, є тривожним сигналом розвитку ускладнень (інфільтрат або абсцес черевної порожнини). Шви знімають на 7 добу. У той же день проводиться контрольне ректальне пальцеве дослідження для можливого виявлення інфільтрату дугласового простору. При сприятливому перебігу післяопераційного періоду наступного дня дитину виписують. Під час виписки рекомендують домашній режим протягом тижня. Школярі звільняються від занять фізкультурою на 1-1,5 міс.