Інвазивна» ехографія

За ред. А. Н. Стрижакова, А. І. Давидова, Л. Д. Білоцерковцева., Вибрані лекції з акушерства та гінекології., 2000

«Інвазивна» ехографія

Однією з основних переваг ультразвукового сканування є його абсолютна нешкідливість, що забезпечує можливість багаторазового застосування методу з метою діагностики станів органів та систем людини. Разом про те, ехографія (як та інші сучасні інструментальні методи дослідження — рентгенографія, комп'ютерна томографія, ЯМР-спектроскопія та інших.) певною мірою заснована на суб'єктивному сприйнятті зображення внутрішніх органів чи його патологічних утворень, що нерідко призводить до виникнення діагностичних помилок. Для вирішення цієї проблеми в останні роки широко використовується так звана «ін-

вазивна» ехографія - дренування гнійних осумкованих порожнин, аспірація кістозних утворень, лапароцентез та ін, що виконуються під контролем ультразвукового сканування. Прицільна аспірація патологічного вмісту не тільки дозволяє підвищити діагностичну цінність дослідження (і тим самим уникнути невиправданого застосування більш дорогих і/або травматичних методів), а й у ряді випадків забезпечує адекватний лікувальний ефект. Ехографічний контроль інвазивних досліджень у гінекології сприяє вирішенню одночасно двох завдань:

встановлення нозологічної приналежності об'ємних патологічних утворень внутрішніх статевих органів;
зниження кількості порожнинних операцій у пацієнток з ретенційними кістами яєчників, гнійними запальними захворюваннями придатків матки, ектопічною вагітністю, що, безумовно, має важливе значення для збереження репродуктивної функції.

В даний час інвазивнівтручання у гінекології здійснюють під контролем трансвагінальної ехографії. Слід зазначити, що трансвагінальне ультразвукове сканування є майже «ідеальним» методом діагностики захворювань матки та її придатків на першому післяклінічному етапі за багатьма положеннями:

трансвагінальна ехографія передбачає можливість застосування датчиків з високою частотою коливань (тобто з високою роздільною здатністю);
трансвагінальне ультразвукове сканування здійснюється при практично безпосередньому зіткненні робочої поверхні датчика з досліджуваним органом або новоутворенням (застосування високочастотних датчиків і можливість їх безпосереднього зіткнення з органом, що вивчається, значно підвищують інформативність ультразвукового дослідження);
при трансвагінальній ехографії на відміну від абдомінального методу ультразвукового дослідження від-

є необхідність у «наповненні» сечового міхура, що усуває не тільки причину виникнення дискомфорту у жінок, але й полегшує дослідження хворих з підозрою на ургентний стан або із захворюваннями сечовивідних шляхів;

ожиріння або великий спайковий процес у малому тазі не мають істотного впливу на візуалізацію матки та її придатків;
трансвагінальне сканування забезпечує можливість дворучної маніпуляції під час дослідження, що значно покращує діагностику об'ємних новоутворень внутрішніх статевих органів.

У різні роки як візуальний контроль «інвазивних» досліджень у гінекології застосовувалися через- шкірні методики — трансабдомінальна ехографія та комп'ютерна томографія. Однак черезшкірний доступ характеризується істотним недоліком - введення аспіраційної голки в черевнупорожнина здійснюється при наповненому сечовому міхурі. Тому частими ускладненнями надшкірних методик були макрогематурія та свищі сечового міхура. . Трансвагінальна ехографія забезпечує менш травматичний (і водночас більш об'єктивний порівняно з трансабдомінальним скануванням та комп'ютерною томографією) моніторинг інвазивних досліджень. З зазначених позицій переваги трансвагінального методу полягають у наступному:

евакуація вмісту патологічної освіти або черевної порожнини здійснюється через заднє склепіння піхви, що є анатомічно обґрунтованим;
зменшення відстані між областю входу голки в черевну порожнину та досліджуваною структурою (у ряді спостережень, наприклад при абсцесі прямокишково-маткового поглиблення, ця відстань зведена до мінімуму) дозволяє уникнути ускладнень, пов'язаних з пошкодженням петель кишечника та/або магістральних судин;
відсутність необхідності застосування спеціальних методів знеболювання скорочує тривалість маніпуляції, і навіть усуває розвиток важких «анестезіологічних» ускладнень;

відсутній ризик пошкодження сечового міхура.

Методика «інвазивної» ехографії. Втручання виконують за допомогою спеціального пристрою для трансвагінального датчика (рис. 15). Суть конструкції цього пристрою - забезпечити надходження голки за орієнтиром. Орієнтир напряму аспіраційної голки відображається на екрані ультразвукового приладу у вигляді пунктирної лінії при роботі апарату в режимі «біопсія», тобто в якому б положенні не знаходився датчик, голка буде направлена на строго по певній лінії. Така конструкція дозволяє вибрати оптимальне місце проколу. Після проколу структури (освіти), що вивчається, голку вилучають з катетера(Таким чином, одночасно голка виконує функцію мандрена), катетер з'єднують зі шприцом або вакуум-апаратом. Отриманий аспірат оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями виробляють бактеріо- та цитологічне дослідження. Трансвагінальний ультразвуковий моніторинг передбачає вирішення одночасно кількох завдань:

діагностика - аспірація вмісту черевної порожнини або «недиференційованих» патологічних структур, локалізованих у малому тазі, з наступним цито- та бактеріологічним (або бактеріоскопічним) аналізом отриманого матеріалу;
лікування - евакуація вмісту ретенційних кіст яєчників, дренування запальних тубо-оваріальних утворень, медикаментозна терапія ектопічної вагітності;
лікування та діагностика - даний аспект поєднує терапевтичні та діагностичні концепції ультразву-

кового моніторингу, зокрема, лікувально-діагностична дія має місце при гнійних тубо-оваріальних утвореннях (виявлення гною - діагностика, евакуація гною - лікування) Далі викладено основні положення застосування інвазивної ехографії в гінекології при різних захворюваннях. Кістіяїчників. При вирішенні питання про можливість та/або доцільність аспірації кістозних утворень яєчників особливої актуальності набувають критерії відбору хворих, серед яких найважливіше значення приділяється віковому критерію. Згідно з результатами статистичних досліджень, ризик озлоякісності акустично однорідних «рідинних» утворень яєчників у пацієнток молодше 40 років мінімальний і не перевищує співвідношення 1,8:100 ТОВ. У той самий час це означає необхідність аспірації всіх «ехо-вільних» утворень яєчників в молодих жінок. Їх аспірацію виробляють строго ввідповідно до клінічної картини захворювання та/або за наявності певних показань, а саме:

поява больового синдрому або вираженого дискомфорту (частковий перекрут «ніжки» кісти яєчника; масивний крововилив у кісту жовтого тіла);
порушення функції яєчників;
персистенція кіст яєчників понад два менструальні цикли;
рецидив ретенційних кіст яєчників після хірургічного втручання (за умови їхньої гістологічної верифікації під час попередньої операції) або серозоцеле.

Обов'язковою умовою такого лікування є цитологічне дослідження одержаного аспірату. Лікувальні аспірації повинні піддаватися утворенню яєчників з абсолютно вільною ехоструктурою та тонкою капсулою, а також кісти яєчників з «класичними» акустичними ознаками персистуючого жовтого тіла (рис. 16). Позаматкова вагітність. «Інвазивну» ехографію при позаматковій вагітності використовують для забезпечення візуального контролю над локальними ін'єкціями метотрексату (медикаментозне лікування трубної беремен-

Мал. 16. Аспірація кісти яєчника під контролем трансвагінальної ехографії

ності). Метотрексат (аметоптерин) відноситься до групи хімічних антиметаболітів і є структурним аналогом та антагоністом фолієвої кислоти. Під впливом метотрексату гальмується активність ферменту фолатредуктази та порушується процес трансформації фолієвої кислоти в тетрагідрофолієву кислоту, що бере участь в обміні та репродукції клітин. Аметоптерин вводять у просвіт плодового яйця після попередньої аспірації амніотичної рідини. Разова доза препарату варіює від 5 до 50 мг і визначається гестаційним терміном (у той же час враховують виражену побічну дію метотрексату, ефект якого посилюється при йогопередозування). Провідна перевага цього методу – нехірургічне лікування ектопічної вагітності. Однак абсолютною умовою для його застосування є прогресуюча трубна вагітність, питома частота якої не перевищує 5—8% усіх ектопічних нідацій. Гнійні запальні захворювання придатків матки. Класичний постулат гнійної хірургії свідчить «ІРіБ, Ы таею» («Де гній, там розріз»). Однак із позицій патогенезу захворювання важливий не сам розріз, а повна евакуація гною. У сучасних умовах активне дренування гнійних тубо-оваріальних утворень за допомогою трансвагінального ультразвукового моніторингу представляє оптимальний метод терапії хворих на репродуктивне пе-

ріоду. Ця концепція ґрунтується на таких аргументах:

під час дренування патологічних утворень досягається основна мета лікування – евакуація гнійного вмісту;
у більшості випадків гнійні запальні утворення придатків матки локалізуються у прямокишково-матковому просторі та відмежовані від органів та структур верхнього поверху черевної порожнини; отже, їх спорожнення через заднє склепіння піхви є оптимальним та анатомічно обґрунтованим;
використання активного «візуального» дренування абсцесів маткових труб та яєчників у молодих пацієнток (основний контингент хворих при даній нозології) дозволяє уникнути хірургічного втручання та тим самим зберегти репродуктивні органи;
методика «візуального» дренування забезпечує високий економічний ефект, оскільки матеріальні витрати в цих випадках мінімальні та значно поступаються вартості традиційної терапії (операція, анестезія, ведення до- та післяопераційного періоду, сумарний ліжко-день).

Під час «візуального» дренуванняздійснюють багаторазову евакуацію гнійного вмісту з промиванням порожнини патологічного утворення розчинами антисептиків та введенням до неї антибактеріальних препаратів з урахуванням чутливості мікрофлори, а також склерозуючих речовин (етиловий спирт). У 80% спостережень застосування цієї методики в комплексі з адекватною консервативною терапією дозволяє уникнути хірургічного втручання (отже, органоуносних операцій). Кульдоцентез, або пункція заднього склепіння піхви, застосовується з метою діагностики внутрішньочеревної кровотечі, а також аспірації асцитичної рідини для подальшого цитологічного аналізу. З появою методики «інвазивної» ехографії було переглянуто низку позицій щодо рутинного кульдоцентезу. По-перше, висока роздільна здатність трансвагінальних датчиків дозволяє не тільки виявити навіть мінімальне.

кількість «вільної» рідини в черевній порожнині, але й оцінити її акустичне відбиття та, тим самим, уточнити показання для кульдоцентезу. По-друге, застосування ультразвукового моніторингу забезпечує можливість прицільної аспірації вмісту черевної порожнини, що, з одного боку, підвищує діагностичну цінність інвазивної методики (оскільки інформативність рутинного кульдоцентезу не перевищує 70%), з іншого — зводить до мінімуму ризик потенційних судин, сечового міхура).