Класифікація травм хребта та спинного мозку - Травматологія та ортопедія, Травми та лікування
У нейрохірургічних відділеннях лікувальних закладів країни використовується класифікація пошкоджень хребта та спинного мозку Бабиченка, затверджена Всесоюзною проблемною комісією з нейрохірургії.
Згідно з цією класифікацією, всі пошкодження хребта та спинного мозку діляться на відкриті та закриті. За характером ушкоджень анатомічних утворень хребта розрізняють такі види закритих ушкоджень:
I. Ушкодження зв'язкового апарату (дисторсії, розриви зв'язок ізольовані та множинні) (рис. 1.1). II. Переломи тіла хребця: 1 - компресійні (рис. 1.2); 2 - горизонтальні; 3 - вертикальні; 4 - відривні (передньо-верхніх, передньонижніх кутів тіл; рис. 1.3); 5 - оскольчаті (рис. 1.4); 6 - компресійно-оскольчасті; 7 - вибухові. Залежно від зсувів тіла чи його фрагментів виділяють переломи: 1 — без усунення; 2 - зі зміщенням по висоті; 3 - зі зміщенням у бік хребетного каналу та здавленням спинного мозку III. Пошкодження міжхребцевих дисків - розрив фіброзного кільця з випаданням пульпозного ядра допереду, взад і латерально, в тіло хребця при переломі замикаючої пластинки (гостра грижа Шморля).
IV. Переломи заднього півкільця хребців (рис. 1.5): 1 - остистих відростків; 2 - поперечних відростків; 3 - дуг; 4 - суглобових відростків. Залежно від зсувів дуг, суглобових, поперечних, остистих відростків або їх фрагментів: без усунення, зі зміщенням у бік хребетного каналу та здавленням спинного мозку.
V. Підвивихи та вивихи хребців односторонні та двосторонні: 1 — ковзний підвивих; 2 - верховий вивих; 3 - вивих, що зчепився. VI. Переломовивихи, що супроводжуються переломами тіла та заднього опорногокомплексу (заднього півкільця) зі зміщенням по осі, в сагітальній чи фронтальній площині. Характер та ступінь пошкодження див. п. II-IV. VII. Травматичний спондилолістез.
Необхідно виділяти стабільні та нестабільні ушкодження, від чого більшою мірою залежать вибір тактики лікування та наслідки ушкоджень. При стабільних переломах відбувається лише компресія переднього відділу хребта. У разі поєднання ушкодження передніх та задніх відділів хребта наступають нестабільні ушкодження, в першу чергу при згинально-обертальному механізмі травми. Надмірне згинання поперекового відділу хребта призводить до компресії тіла (тіл), розриву міжостистих та надостистих зв'язок, жовтих зв'язок. Розриви капсул міжхребцевих суглобів, виникнення вивихів і переломовихів суглобових відростків пов'язані з одночасним обертальним рухом. Нестабільні пошкодження можливі при різкому згинальному насильстві, коли настає виражена клиноподібна деформація тіла хребця. Згинальне навантаження, що продовжується, призводить до розриву зв'язкового апарату, вивихів і переломовивихів.
Закриті травми спинного мозку діляться на струс, забій та здавлення спинного мозку. Залежно від клінічних проявів і ступеня порушення провідності спинного мозку розрізняють такі ушкодження: синдром повного порушення провідності; - синдром часткового значного порушення провідності (парез або параліч м'язів, арефлексія, розлади чутливості нижче рівня пошкодження спинного мозку, розлади функції тазових органів); - сегментарні порушення (парез м'язів, гіпорефлексія, розлади чутливості в зоні ушкодження).
Навантаження по осі шийного відділу хребта для діагностики краще не застосовувати через можливе посилення абоушкодження спинного мозку та його корінців. При ушкодженнях шийних хребців важливу роль відіграють симптоми нестійкості голови, обмеження рухливості шиї, посилення болю при рухах. Ушкодження спинного мозку клінічно проявляється повним чи частковим порушенням провідності, сегментарними, корінцевими розладами.
Повне порушення провідності спинного мозку клінічно проявляється відсутністю всіх видів чутливості та рухових функцій нижче рівня ушкодження, затримки сечі, дефекації. Рефлекси у гострому періоді травми не викликаються. При поразках верхньошийного відділу лише на рівні I—IV шийних хребців відзначаються млявий параліч верхніх і нижніх кінцівок, розлад дихання внаслідок подразнення чи паралічу діафрагми, вестибулярні запаморочення, порушення акту ковтання, брадикардія. При ушкодженнях спинного мозку лише на рівні V—VII шийних сегментів спостерігаються млявий грубий верхній парапарез, нижня параплегія, а деяких випадках — синдром Горнера. Повне порушення провідності може бути зумовлене як морфологічною перервою шийного відділу спинного мозку, так і фізіологічним, що розвивається внаслідок позамежного гальмування.
Часткове порушення провідності характеризується парезами та паралічами, порушенням чутливості за провідниковим типом нижче рівня пошкодження, розладом функції тазових органів. Разом з тим, навіть при тяжких ушкодженнях спинного мозку є ознаки збереження провідності: постраждалі відчувають пасивні рухи в суглобах нижніх кінцівок, здавлення шкірної складки, м'язів на кінцівках. Клініка часткового ураження спинного мозку залежить від рівня здавлення та локалізації відповідно до його поперечника (переднє, заднє, бічне).
Здавлення передніх відділів спинного мозку тіломпошкодженого або зміщеного хребця, фрагментами розірваного міжхребцевого диска, кістковими уламками, гематомою проявляється руховими порушеннями відповідно нижче рівня травми, випаданням або зниженням больової, температурної чутливості та збереженням глибоком'язової. Рефлекси у своїй значно пригнічені чи втрачені.
Поразка задніх відділів спинного мозку найчастіше відбувається внаслідок здавлення дужкою хребця, гематомою, розірваною жовтою зв'язкою. Основним симптомом цього поразки є втрата чи зниження суглобно-м'язового, вібраційного почуттів. Двигуна активність та рефлекторна діяльність збережені.
При односторонніх ураженнях спинного мозку (синдром Броун-Секара) внаслідок здавлення спинного мозку кістковими уламками, гематомою спостерігається розлад рухових функцій на стороні ураження, а також суглобово-м'язової та вібраційної чутливості. Розлад больової, температурної чутливості виявляється на протилежному боці нижче за рівень ураження. Рефлекси за ураження не викликаються чи значно пригнічені.
Для струсу спинного мозку характерні сегментарні порушення провідності у вигляді слабкості м'язових груп, розладів чутливості, зниження рефлексів дистальніше зони пошкодження спинного мозку. Провідникові порушення не виражені, і синдром повного порушення провідності при струсі спинного мозку не відзначається. Вихід за такої форми пошкодження, як правило, сприятливий.
При забитому місці спинного мозку виявляються осередки контузії, розм'якшення, що призводить до поєднання морфологічної перерви спинного мозку з функціонально оборотними змінами. У клінічній картині в гострому періоді травми можуть поєднуватися неврологічні прояви часткового синдрому іповного порушення провідності спинного мозку
Здавлення спинного мозку, за даними Є. І. Бабиченко, зумовлене кістковими уламками або тілами хребців, уривками зв'язок, дисків, внутрішньохребцевою епі- або субдуральною гематомою, набряком-набуханням спинного мозку, поєднанням зазначених причин. Первинне пошкодження спинного мозку кістковими уламками, тілами хребців супроводжується руховими та чутливими розладами аж до синдрому повного порушення провідності відразу після травми. Поступове наростання неврологічних розладів обумовлено гематомою, набряком спинного мозку, вторинним усуненням кісткових уламків при нестабільних ушкодженнях. Лікування успішне лише при усуненні всіх видів (тиску спинного мозку, що і диктує хірургічний метод лікування як основний).