Медикаменти. У деяких діалізних хворих на гемоліз викликають пеніциліни

ГЕМОДІАЛІЗНІ СИНДРОМИ (1)

Озноб (пірогенна реакція)

Синдром надмірної дегідратації

Синдром жорсткої води

Синдром післядіалізної втоми

Зашкалювання трансмембранного тиску

Це тяжке ускладнення може скінчитися катастрофою внаслідок гіперкаліємії, що виникає при швидкому надходженні калію зі зруйнованих еритроцитів. При гострому гемолізі у хворого з'являються:

 болі в спині, сором у грудях, утруднене дихання;

 Гемолізована кров на виході з діалізатора має вигляд портвейну.

Гострий гемоліз різний за ступенем тяжкості і має такі причини:

гемодіаліз розпочали на воді;

 Під час реюзу не відмили з діалізатора стерилізант;

 Тиск крові перед насосним сегментом нижче -200 мм рт. ст.,

 Переливання під час гемодіалізу несумісної крові.

Гемолізовану кров повертати хворому не можна! Якщо виникає загроза гіперкаліємії, доведеться все-таки зробити гемодіаліз, але з усіма обережностями.

У добре віддіалізованого хворого тривалість життя еритроцитів близька до норми та ознак гемолізу не спостерігається. У літературі проблемі гемолізу приділено недостатньо уваги. Адже гемоліз буває не тільки гострим із бурхливим клінічним перебігом, а й менш інтенсивним. Розглядаючи проблему гемолізу більш академічно, виділяють такі його причини.

Гіперспленізм.Гіперспленізм - рідкісна причина гемолізу. Діагноз підтверджується наявністю гемолітичної анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії, спленомегалії та позитивним тестом з еритроцитами, міченими радіоактивним хромом, щодо підвищеної секвестрації еритроцитів у селезінці. Є припущення, що приінтенсивній роботі кров'яного насоса частки силікону з насосного сегмента потрапляють у циркуляцію і можуть бути причиною гемолізу при гіперспленізм.

Мікроангіопатія.Діагноз у цій ситуації ґрунтується на дослідженні мазка крові, в якому виявляються патологічно змінені еритроцити. Причина цих змін може бути пов'язана із системним червоним вовчаком, вузликовим періартеріїтом, тромбоцитопенічною пурпурою та гемолітичним уремічним синдромом.

Інфекції.Тяжкі інфекції, такі, як пневмонія та гепатит, можуть бути причиною гострого гемолізу.

Медикаменти. У деяких діалізних хворих на гемоліз викликають пеніциліни, цефалоспорини, сульфонаміди, фенацетин, протималярійні препарати, альфаметилдопа та гідралазин. Якщо гемоліз очевидний, лікування цими препаратами слід припинити.

Недостатній гемодіаліз.Тяжка некоригована уремія часто може бути причиною гемолізу.

Формальдегід.Цей дезінфектант як причина гемолізу вже має лише історичне значення. У практиці гемодіалізу, в тому числі і при реюзі, формальдегід більше не використовується.

Перегрівання діалізу.Перегрівання діалізату, навіть одноразове і короткочасне, може стати причиною гемолізу протягом декількох днів і тижнів.

Гіпоосмолярний діалізат.Гіпоосмолярний діалізат викликає гемоліз внаслідок швидкого розриву еритроцитів. Природно, що хибне підключення води замість діалізату миттєво призводить до потужного, часто смертельного гемолізу.

Гіпероклюзія роликів насосного сегментаведе до вивільнення з полівінілових ліній ефірних сполук, які можуть викликати гемоліз імунологічного характеру, оскількидіють подібно до гаптенів.

Одногольний діаліз,особливо при різкому перепаді тиску в кров'яній лінії, буває причиною механічного гемолізу.

Водні контамінанти,такі, як мідь, цинк, нітрати, нітрити, хлорамін, можуть бути причиною гемолізу при незадовільній роботі системи зворотного осмосу.

Це потенційно фатальне ускладнення обумовлено лише відмовою системи діалізного моніторингу або зневагою до них. Якщо хворий сидить, повітря потрапить у венозну систему мозку і закупорить відтік крові, якщо лежить - у правий шлуночок і, що вже зовсім погано - в легеневу артерію. Насамперед затисніть венозну лінію і відключіть насос крові. Хворого покладіть на лівий бік з опущеним головним кінцем, щоб повітря відстояло у верхівці правого шлуночка. Не виключено, що можуть знадобитися інгаляція 100% кисню та реанімація.

^ Озноб (пірогенна реакція)

З цим ускладненням зрозуміло одне: озноб під час гемодіалізу в 100% випадків - вина медперсоналу. Навіть за наявності у хворого на інфекційний процес ознобу не повинно бути в ході гемодіалізу. Але не завжди ясна причина ознобу, хоча її неодмінно треба з'ясувати і усунути. Найчастішими причинами ознобу є:

 фізіологічний розчин, який виготовляється напівкустарно з повторним використанням флаконів та пробок;

Недотримання стерильності при підготовці гемодіалізатора до роботи;

 Реюз та всі пов'язані з ним проблеми;

надмірно холодний діалізат (у даному випадку озноб не є пірогенною реакцією);

 Використання інфузійних розчинів з терміном придатності, що минув;

 Невелика пірогена реакція може бути при переливанні сумісної крові.

Тромбоз екстракорпорального колазавжди виникає з нашої вини. При загрозі тромбозу або фактичному тромбозі слід:

 Перевірити ще раз і виправити інфузійну систему;

 уточнити схему антикоагуляції;

визначити реакцію на гепарин та рівень часу згортання крові під час гемодіалізу.

Крововтрата в результаті тромбозу нічим не може бути виправдана і робить безглуздими всі зусилля щодо корекції анемії.

До цього часу АТ залишається однією з головних проблем практики гемодіалізу. На жаль, діалізні хворі нерідко звикають до свого АТ. Наприклад, якщо гіпертоніка воно швидко знижується до норми, хворий почувається дуже погано, набагато гірше, ніж при високому тиску. Тому знижувати АТ слід дуже поступово. Також і гіпотонік нерідко сприймає нормалізацію артеріального тиску, як гіпертонічний криз. Діалізний хворий повинен звикати до нормального артеріального тиску, а це вимагає часу. Гіпертензія та гіпотензія призводять до збільшення захворюваності та смертності (рис. 10-1).

Мал. 10-2. Залежність смертності від АТ. Гіпотензією називається зниження АТ нижче 100/60 мм рт. ст. Гіпотензія – найчастіше ускладнення гемодіалізу. Основними її причинами є:

 надмірно висока швидкість ультрафільтрації;

 надмірна дегідратація нижче "сухої" ваги;

 Прийом гіпотензивних препаратів перед гемодіалізом;

 Вплив ацетатного буфера, хоча не треба занадто часто списувати гіпотензію на ацетат;

 анемія, тобто. рівень гемоглобіну нижче оптимального значення (90-100 г/л).

Є ще чимало причин гіпотензії, але ми привели найчастіші. Особливо слід зупинитися на дегідратації нижче "сухої" ваги. Якщо у хворого на кожному гемодіалізі наполегливо виникають гіпотензія та судоми м'язів гомілки, майже напевно "суха" вага збільшилася.Слід неодмінно спробувати збільшити постдіалізну вагу на 0,5-1,0 кг та проконтролювати результат. Справа в тому, що гемодіалізні хворі охоче сприймають зниження постдіалізної ваги, якщо вона дійсно надмірна. При цьому зникають набряки та одутлість обличчя, нормалізується АТ, хворий позбавляється прийому гіпотензивних препаратів. Але при проведенні ефективного гемодіалізу, коли хворий одужує, збільшити "суху" вагу нерідко забувають, і "перекачування" нижче "сухої" ваги стає у хворого поганою звичкою, якої він насилу позбавляється. Нерідко при збільшенні "сухої" ваги та систематичному "перекачуванні" хворі звикають до дегідратованого стану кистей та передпліч, а при нормалізації ступеня гідратації рішуче стверджують, що руки набряклі. Нормальна гідратація тканин сприймається хворим як надлишок рідини, хоча ні АТ, ні частота серцевих скорочень, ні стан підшкірної клітковини не дають підстав вважати, що у хворого надмірна вага. На жаль, у нас немає об'єктивної методики аналітичного визначення "сухої" ваги. Тому думку хворого слід обов'язково враховувати, але ухвалення рішення має ґрунтуватися на об'єктивних даних, а не на відчуттях. Крім того, діалізний хворий ще з минулих часів має сильний страх перед надлишком рідини, від якого він натерпівся. Хворий пам'ятає, наскільки сприятливо діяло видалення дійсно надмірної рідини в початковому періоді лікування гемодіалізом. Психологічно рекомендація збільшити "суху" вагу завжди сприймається негативно. Якщо збільшення "сухої" ваги призвело до того, що артеріальний тиск нормалізувався, епізоди гіпотензії на гемодіалізі припинилися, гіпертензії немає, значить рішення збільшити "суху" вагу було правильним. Не забудьте при суттєвому збільшенні "сухого"ваги підкоригувати гемодіалізну прескрипцію за рахунок збільшення часу гемодіалізу або швидкості перфузії крові, щоб не знизився Kt/V. не приведе. Профілактика гіпотензії:

 Переконайтеся, що рівень натрію в діалізаті не нижче 142 ммоль/л, а якщо хворий – гіпотонік, можна спробувати підвищити рівень натрію до 145 ммоль/л, але не вище;

 Не приймати гіпотензивних препаратів перед гемодіалізом: адже гемодіаліз - найефективніший, а головне, найприродніший спосіб нормалізації кров'яного тиску;

 при схильності до гіпотензії бажано під час гемодіалізу не приймати їжу, оскільки виділення травних соків може посилити гіповолемію, але перед гемодіалізом слід щільно поснідати, а якщо можливо, то й пообідати;

 Можливо, хворому слід перелити еритроцитну масу для корекції анемії;

 Ще раз перевірте "суху" вагу - можливо, хворий видужав! Подивіться реакцію збільшення постдіалізного ваги;

 Переконайтеся, що температура діалізату не перевищує 38°С, оскільки його перегрів сприяє гіпотензії.

Лікування інтрадіалізної гіпотензії:

 Болюсне введення від 100 до 400 мл фізіологічного розчину або 20-40 мл гіпертонічного розчину глюкози.

Мал. 10-3. Зміна об'єму крові у відсотках від вихідного у групи гемодіалізних хворих при 4- і 3-годинному гемодіалізі з рівним об'ємом ультрафільтрації. %, внаслідок чого виникали гіповолемія тагіпотензія. Закономірність очевидна! Чим менший час гемодіалізу, тим більша швидкість ультрафільтрації та ймовірність гіпотензії (рис. 10-4).

Мал. 10-4. Залежність частоти інтрадіалізної гіпотензії від тривалості гемодіалізу. Гемодіаліз без гіпотензії рідко може бути коротким.

1. Профілактика гіпотензії американською: 2. Уникайте надмірної ультрафільтрації. 3. Зменшіть швидкість ультрафільтрації. 4. Використовуйте ізольовану ультрафільтрацію. 5. Підвищіть концентрацію натрію діалізаті. 6. Знизьте температуру діалізату. 7. Скоригуйте анемію. 8. Оптимізуйте поведінку хворого.

Це дослівний переклад із нещодавно (1997) випущеної інструкції Національного ниркового фонду США (National Kidney Foundation). Зверніть увагу: в інструкції не сказано про зниження швидкості перфузії крові. наступні заходи щодо профілактики інтрадіалізної гіпотензії.

1. Попередження швидкого зниження об'єму плазми:

 оцінити оптимальну "суху" вагу;

 уникати високої швидкості ультрафільтрації;

 використовувати нормальну або високу концентрацію натрію в діалізаті;

 Перейти з ацетатного буфера на бікарбонатний. 2. Оптимізація реактивності серцево-судинної системи:

 уникати по можливості призначення вазоактивних препаратів перед гемодіалізом;

не застосовувати ацетатний буфер у діалізаті;

 бути обережним при використанні низького кальцію в діалізаті;

застосовувати ізольовану ультрафільтрацію. 3. Якщо гіпотензія зберігається:

 використовувати більш холодний діалізат;

застосовувати профільуваннянатрію;

 моніторувати обсяг плазми;

застосовувати гемо (діа?) фільтрацію;

 Постійний амбулаторний перитонеальний діаліз.

---