Мінімізація крововтрати під час операції
Поповненнязначної як передбачуваної, і непередбачуваної крововтрати — ключовий момент нейроапестезіологічної практики. До процедур з потенційно великий кровопотсрей відносяться декомпресивні операції на хребті, резекція інтрамедулярних або великих інтракраніальних пухлин (особливо менінгеом), нейросудинні операції, транссфеноїдальна резекція гіпофіза.
Смертність, пов'язана зпереливанням алогенної крові, а також висока вартість та зменшення числа донорів призвело до розширення використання аутогемотрансфузії, трансфузійних бригад та трансфузійних протоколів.
Недоліки алогенної гемотрансфузії
Інфекційні ускладнення: • Гепатит В та С. • Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) I та 2. • Вірус Т-клітинної лімфоми людини. • Цитомегаловірус у пацієнтів із порушеннями імунітету. • Бактерії. • Паразити. • Пріони, такі як варіант хвороби Крейцфсльда-Якоба.
Імунологічні ускладнення: • Потенційно фатальні реакції при переливанні несумісної крові. • Гостро трансфузійне пошкодження легень.Вартість алогенної гемотрансфузіїприблизно 140 Євро за одиницю еритроцитарної маси. Доступність алогенної гемотрансфузії обмежена нестачею донорів.
Методи мінімізації крововтрати в нейрохірургії
Оптимальне становище на операційному столі. Головний кінець столу часто піднімають на 15-30° при інтракраніальних операціях та ламінектомії на шийному рівні для поліпшення венозного відтоку та забезпечення чистого операційного поля. Крововтрата при ламінектомії більшою мірою корелює з внутрішньокістковим тиском, ніж із САД, тому особливо значну увагу слід приділяти пацієнтові в положенні на животі, щобпереконатися у відсутності підвищення венозного тиску через компресію нижньої порожнистої вени.
Гіпотензія. Помірна гіпотензія, при САТ до 60 мм рт. вважається нормою для здорових нормотензивних людей за різних хірургічних втручань, проте при іптракраніальних маніпуляціях це неприпустимо. Необхідно обережно використовувати гіпотензію при порушенні кровопостачання спинного мозку. Можна досягти гіпотеїзії при застосуванні комбінації інгаляційних анестетиків та бета-блокаторів, таких як лабеталол. Реакційна здатність на СО2 знижується при гіпотензії та зникає при САД 1000 мл або 20% ОЦК. • Низький гемоглобін або високий ризик кровотечі. • Множинні антитіла або рідкісна група крові. • Особисте небажання пацієнта отримати алогенну кров (наприклад, свідки Єгови), але треба уточнити, чи не заперечує пацієнт проти використання власної крові.
Використання власної крові пацієнта доцільно при переливанні 1-1,5 одиниць крові. Виділяється один із членів бригади для управління апаратом переливання, а інші повинні вміти правильно використовувати збережену кров. Крім того, пацієнта інформують про використання аутологічної крові, і вся документація має бути акуратною та повною. Про всі побічні ефекти треба відразу ж повідомляти службу SHOT (Serious Hazards of Transfusion).
Методика аутогемотрансфузії. Кров збирається аспіратором з операційного поля та серветок та з промитих сольовим розчином хірургічних тампонів. (Вони можуть містити до 50% втраченої крові). Кров поміщають у резервуар, куди додають антикоагулянт (гепарин та цитрат натрію) до накопичення достатнього обсягу. Для виділення еритроцитарної маси використовується роздільне центрифугування, кров відмивають у соляному розчині ізнову розбавляють до гематокриту 50-85%. Пакет повинен бути чітко промаркований з указаттисм даних про пацієнта та час збору крові, і може бути використаний протягом шести годин. При ретельному збиранні можна повернути до 80% втраченої крові.
Переваги аутогемотрансфузії: • Активний 2-3-БФГ • Тепла кров. • Високий гематокрит. • Вміст калію нижчий, ніж у консервованій крові. • Фізіологічний рН. • Високе виживання еритроцитів.
Запобіжні заходи та протипоказання до аутогемотрансфузії
Потрібно діяти обережно, щоб не аспірувати разом із кров'ю з операційного нуля такі шкідливі речовини, як антибіотики, не призначені для внутрішньовенного введення, йодні або місцеві фактори згортання. Потрібно мінімізувати рівень гемолізу при зборі крові аспіратором за допомогою налаштування потужності вакуумного аспіратора на мінімально необхідну для очищення операційного поля. Також можуть бути потрібні тромбоцити, оскільки вони можуть активуватися при трансфузії. У крові можуть у великих концентраціях бути присутніми D-димери, що пов'язано з процесами згортання та лізису в операційній рані і не повинно сприйматися як ознака ДВЗ-синдрому. Медіатори запалення вимиваються у великих кількостях. Для зниження ризику розмноження бактерій кров має бути перелита протягом шести годин.
Злоякісні клітини. Перед кожною процедурою треба зважувати співвідношення ризику та користі. Теоретично існує ризик реінфузії аспірованих з операційного поля злоякісних клітин, що може призвести до метастазування, але переливання алогенної крові саме собі може підвищити ризик інфекції і частоту рецидивів. Існують деякі дані, що підтверджують ризик метастазів, пов'язаний заутогемотрансфузією, тому згідно з керівництвом Національного інституту охорони здоров'я Великобританії заборонено проводити інтраопераційну аутогемотрансфузію при урологічних онкологічних операціях. Потрібно бути обережними, уникаючи прямої аспірації пухлинних клітин, і вводити кров пацієнту через лейкоцитарний фільтр.
Гостра нормоволемічна гемодилюція
Показанням до гострої нормоволемічної гемодилюціїє очікувана крововтрата становить понад 20% від ОЦК. Цейметодрекомендується для використання швидше в окремих випадках, ніж у повсякденній практиці. Такі ситуації можливі у свідків Єгови або у пацієнтів з поліцитемією, коли венесекція корисна для зниження в'язкості крові.
Протипоказання до гострої нормоволемічної гемодилюції: • Анемія. • Серйозні серцево-судинні захворювання. • Важкі респіраторні захворювання. • Серповидноклітинна анемія або її ознаки. • Вроджені чи набуті дефекти еритроцитів.
Переваги гострої нормоволемічної гемодилюції: • Відсутній ризик імунологічних реакцій. • Свіжі функціонально-активні компоненти системи згортання. • Малоймовірні помилки при переливанні.
Техніка гострої нормоволемічної гемодилюції: • Підраховується об'єм крові, що вилучається (=очікуваний об'єм (початковий гематокрит-кінцевий гематокрит)/середній гематокрит). • Кров збирається у пакети з цитратом, маркується та зберігається при кімнатній температурі для збереження функції тромбоцитів. • Одночасно проводять інфузії кристалоїдних або колоїдних розчинів для підтримки нормоволемії. Зібрана кров переливається пацієнтові під час операції, в ідеалі першу порцію переливають останньою, коли гемостаз досягнуто,оскільки вона найбагатша тромбоцитами та факторами згортання.
Поради щодо гемодилюції та гемотрансфузії: • Не шкодуйте часу на ретельну перевірку положення пацієнта на столі та адекватного венозного доступу. • Уважно ставтеся до контролю температури. • Раннє використання факторів згортання та швидка взаємодія зі службою доставки крові при рясній кровотечі дозволяє запобігти коагулопатії. Переконайтеся, що продукти крові доступні. • Працюйте у повністю асептичних умовах при збиранні крові для гострої нормоволемічної гемодилюції з метою мінімізації ризику септичних ускладнень. • Уникайте надмірної гіпотензії як міри мінімізації крововтрати. • Впевніться у правильності заповнення документації під час проведення гострої нормоволемічної гемодилюції або аутогемотрансфузії. • Інфузія аутологічної крові через лейкоцитарний фільтр—тривалий процес і не повинна використовуватися при масивній кровотечі, що триває.