МКБ-10 Стрептококи групи D - лікування, клініка, ознаки міжнародної класифікації хвороб
Рубрика МКБ-10: B95.2
Зміст
Визначення та загальні відомості [ред.]
Стрептококові інфекції групи D
Група D включає як власне стрептококи групи D, так і ентерококи, які є окремим родом. Ентерококи відрізняються від інших представників групи D здатністю зростати на середовищі з 6,5% NaCl та деякими іншими біохімічними властивостями.
Зі стрептококів групи D найбільш патогенний для людини Streptococcus bovis. Викликаний ним ендокардит часто зустрічається на тлі новоутворень шлунково-кишкового тракту – аденоматозного поліпозу та раку товстої кишки. При ретельному обстеженні новоутворення шлунково-кишкового тракту виявляють у 60% хворих.
Етіологія та патогенез [ ред .
Клінічні прояви [ред.]
Стрептококи групи D: Діагностика [ред.]
Жовчно-ескуліновий тест використовують для диференціації Streptococcus bovis (група D), які ростуть на жовчно-ескуліновому агарі. При зростанні на середовищі утворюються темно-коричневі або чорні плями. Для постановки тесту культуру, що вивчається, засівають на агарове середовище, що містить 40% жовчі, 0,1% ескуліну, 0,05% цитрату заліза. Посіви інкубують протягом 24-48 годин при 37 °C.
Диференціальний діагноз [ред.]
Стрептококи групи D: Лікування [ред.]
Streptococcus bovis, як і інші представники групи D, що не належать до ентерококів, чутливий до пеніцилінів. При інфекціях, спричинених Streptococcus bovis, достатньо монотерапії бензилпеніциліном.
Профілактика [ред.]
Інше [ред.]
До ентерококової інфекції привертають літній вік, тяжкі захворювання, порушення бар'єрної функції шкіри таслизових, пригнічення нормальної мікрофлори антибіотиками. Ентерококи часто викликають інфекції сечових шляхів, особливо у хворих, які отримували антибіотикотерапію та піддавалися інструментальним дослідженням сечових шляхів. Інфекційний ендокардит, у тому числі протезованих клапанів, у 10–20% випадків має ентерококову етіологію. Зазвичай це підгострий ендокардит, але можливий і гострий, із швидким руйнуванням клапанів. Ентерококи нерідко висівають із жовчі. Вони спричиняють інфекційні ускладнення операцій на жовчних шляхах і абсцесах печінки. Ентерококи часто виявляють і при змішаних інфекціях - абсцесах черевної порожнини, спричинених кишковою мікрофлорою, інфікованих операційних ранах черевної стінки, діабетичній стопі. Такі змішані інфекції часто виліковуються антимікробними препаратами, неактивними щодо ентерококів. Однак, якщо ентерококи виділені з крові або переважають у сівбі з осередку інфекції, необхідно використовувати препарати, до яких вони чутливі.
Бензилпеніцилін та ампіцилін у концентраціях, створюваних у крові та інших тканинах, практично не надають бактерицидної дії на ентерококи. При важких ентерококових інфекціях рекомендується поєднувати якийсь із цих препаратів з аміноглікозидом, оскільки in vitro ця комбінація має синергічну бактерицидну дію. Ампіцилін досягає досить високих концентрацій у сечі, тому його використовують для монотерапії неускладнених інфекцій сечових шляхів. При решті ентерококових інфекцій до нього додають гентаміцин (при нормальній функції нирок – 1 мг/кг кожні 8 годин). При алергії до пеніцилінів ампіцилін замінюють на ванкоміцин, призначаючи його також у поєднанні з аміноглікозидом. Цефалоспорини щодо ентерококів неактивні.
При тяжкихЕнтерококові інфекції визначають чутливість збудника і на її підставі вибирають схему антимікробної терапії. Більшість штамів ентерококів стійкі до стрептоміцину. Не маючи даних про чутливість ентерококів, цей препарат при ентерококовій інфекції не використовують. Поширена серед ентерококів та стійкість до гентаміцину (МПК понад 2000 мкг/мл). Однак стійкі до гентаміцину штами ентерококів можуть виявитися чутливими до інших аміноглікозидів, у тому числі стрептоміцину. Якщо збудник стійкий до всіх аміноглікозидів, може виявитися успішною монотерапія бензилпеніциліном або ампіциліном. Ендокардит, викликаний стійкими до всіх аміноглікозидів ентерококами, рекомендується лікувати більшими дозами ампіциліну (12 г/добу) протягом як мінімум 6 тижнів.
Розвиток стійкості ентерококів до пеніцилінів опосередковується двома різними механізмами. У багатьох штамів Enterococcus faecalis описана стійкість до бензилпеніциліну та ампіциліну за рахунок утворення β-лактамаз. Оскільки ентерококи не завжди утворюють β-лактамази в кількостях, достатніх для виявлення їх загальноприйнятими методами, при визначенні чутливості виділеного штаму до антибіотиків потрібно використовувати пробу з нітроцефіном (хромогенним цефалоспорином) або іншу спеціальну методику. Якщо виділений штам ентерококів утворює β-лактамази, інфекцію лікують ванкоміцином, ампіциліном/сульбактамом, амоксициліном/клавуланатом або іміпенемом/циластатином у поєднанні з гентаміцином.
Другий механізм не має нічого спільного з утворенням β-лактамаз і, мабуть, є зміною структури пеніцилінзв'язуючих білків. Цей тип стійкості властивий штамам Enterococcus faecium. Ця бактерія взагалі виявляє більшу стійкість до β-лактамних.антибіотиків, ніж Enterococcus faecalis. Помірно стійкі штами Enterococcus faecium (МПК бензилпеніциліну та ампіциліну в межах 16–64 мкг/мл) in vivo можуть виявитися чутливими до високих доз цих препаратів у поєднанні з гентаміцином. На стійкі штами Enterococcus faecium (МПК 200 мкг/мл) не діють жодні β-лактамні антибіотики, у тому числі іміпенем/циластатин. Якщо інфекція викликана подібним збудником, ванкоміцин призначають у поєднанні з гентаміцином.
Ентерококові інфекції, стійкі до ванкоміцину
Ентерококи, стійкі до ванкоміцину, були вперше виділені у хворих у 80-х роках. Нині вони зустрічаються досить часто.
Відомі три типи стійкості до ванкоміцину; штами ентерококів, яким вони властиві, мають фенотипи VanA, VanB та VanC. Для фенотипу VanA характерна стійкість як до ванкоміцину, так і тейкопланіну – ще одного глікопептиду. Для фенотипів VanB і VanC характерні стійкість до ванкоміцину та чутливість до тейкопланіну, але VanB має здатність набувати стійкості до тейкопланіну під час лікування. Рекомендацій щодо лікування інфекцій, викликаних стійкими і до ванкоміцину, і до β–лактамних антибіотиків штамами ентерококів, не існує. Іноді ефективні поєднання ципрофлоксацину з рифампіцином і гентаміцином, ампіциліну з ванкоміцином (особливо якщо in vitro вони мають синергічну бактеріостатичну дію), а також хлорамфенікол і тетрациклін (якщо штам чутливий до них in vitro).