Оcтеосинтез штифтами (внутрішньокістковий або інтрамедулярний)
Внутрішньокістковий остеосинтез є одним з основних сучасних напрямків внутрішньої фіксації переломів, насамперед діафізів довгих кісток кінцівок. Важливою перевагою інтрамедулярного остеосинтезу є його мінімальна травматичність як з точки зору додаткової хірургічної травми, так і з точки зору порушення процесів остеорепарації, хоча штифт, що вводиться, неминуче порушує внутрішньокістковий кровотік.
Розрізняють такі види інтрамедулярних штифтів: штифти без блокування та штифти з блокуванням, а також штифти з розсвердлюванням мозкової порожнини кістки та без розсвердлювання. Висока функціональна стабільність правильно виконаного інтрамедулярного остеосинтезу дозволяє частково, а іноді й повністю навантажувати оперований сегмент вже через кілька діб після операції. Це досягається тим, що навантаження при внутрішньокістковій фіксації уламків орієнтована по механічних осях кістки і фіксатора, що збігаються між собою.
Штифти без блокування являють собою стрижні, як правило, округлого перерізу, які вводять у мозкову порожнину кістки та заклинюють у ній, забезпечуючи з'єднання уламків. Внутрішньокістковий остеосинтез штифтами без блокування виконують для з'єднання уламків при поперечних або близьких до них за характером діафізарних переломах стегнової, великогомілкової та плечової кісток у середній третині. Більш щільну посадку штифта і високий рівень функціональної стабільності остеосинтезу забезпечують штифти з розсвердлюванням мозкової порожнини кістки. Ця процедура здійснюється за допомогою гнучких свердлів, які майже на всьому протязі кістки вирівнюють діаметр кістковомозкової порожнини, щоб він був на 1 мм менше діаметра штифта, що вводиться.
Загальними недоліками штифтів без блокування є неможливість їхзастосування при переломах у верхній і нижній третинах діафізу, при оскольчатом, косому або гвинтоподібному характері лінії перелому, а також нестійкість цих фіксаторів до ротаційних навантажень і загальне для всіх штифтів руйнування ендосту та червоного кісткового мозку, що знижує репаративний потенціал.
Штифти з блокуванням в області верхнього і нижнього кінця мають спеціальні круглі та овальні отвори, через які чрескостно проводять по 2-3 гвинти, які попереджають ротаційні зміщення проксимального і дистального уламків, а також їх зближення при оскольчатых і многооскольчатых переломах. . Ця технологія дозволяє розширити показання до застосування інтрамедулярного остеосинтезу уламків при діафізарних переломах кісток не тільки в середній, але у верхній і нижній третинах (за умови, що довжина короткого уламку становить не менше чверті довжини сегмента), а також при оскольчатих і багатооскольчатих переломах. Діаметр штифтів з блокуванням без розсвердлювання вибирають так, щоб він був меншим від такого мозкової порожнини кістки. Це дозволяє не тільки щадити ендост, а й частково зберігати внутрішньокістковий кровотік.
Після встановлення блокованих штифтів задля забезпечення процесів нормальної консолідації уламків і попередження формування хибних суглобів через 4 – 8 тижнів після операції, тобто. в період формування м'якої кісткової мозолі здійснюють її імпакцію шляхом видалення гвинтів, що перешкоджають ковзанню уламків на штифті і навантаженні на зону перелому.
Розрізняють закритий та відкритий способи внутрішньокісткової фіксації уламків.
Відкритий спосіб. Оперативним шляхом оголюють уламки, зіставляють і фіксують їх металевим стрижнем. Відкритий спосіб введення штифтів в даний час зазвичай застосовують тільки за вимушенимиобставин (відсутність відповідного рентгенівського забезпечення та неможливість евакуації хворого). Основні варіанти запровадження штифтів. Розрізняють такі варіанти введення цвяха в мозкову порожнину кістки: прямий та ретроградний. Методика. Пряме введення штифта. Хірургічний доступ також здійснюють над одним з кінців кістки, через який передбачається ввести цвях (стегно - область великого рожна, гомілка - майданчик над бугристістю великогомілкової кістки, плече - область великого горбика). Перфоратором наносять отвір по ходу каналу кістки (рис. 31 а, б, в). Діаметр його повинен відповідати товщині цвяха, що вводиться. За допомогою молотка в мозкову порожнину кістки центрального уламку вводять цвях так, щоб кінець його в області введення вистояв над кісткою на 5-7 мм - величину, необхідну для подальшого вилучення.
При відкритому введенні штифта додатково оголюють зону перелому. Гострими однозубими гачками під контролем ока точно зіставляють уламки і усувають усі види зміщення їх, після чого цвях забивають у периферичний уламок так, щоб кінець, що залишився, його незначно вистояв з кістки, не перешкоджав нормальної функції кінцівки, але дозволяв витягти цвях при необхідності.
Ретроградне запровадження штифта. На відміну від попереднього методу, роблять доступ над областю перелому, вводять штифт у мозкову порожнину центрального уламку кістки та молотком пробивають його проксимально у додатковий розріз. Потім, після зіставлення кісток, штифт забивають у периферичний уламок.
Міцне з'єднання уламків штифтами при переломах стегна не вимагає застосування гіпсової іммобілізації.
Еластичні стрижні найчастіше використовують для інтрамедулярного остеосинтезу уламків у дітей. Цей спосіб передбачаєвведення через трепанаційні отвори в одному з уламків одного або двох еластичних стрижнів товщиною 2,5-6,0 мм в інший уламок. Якщо штифти, вклинюючись в кістку, спираються на три точки, досягається надійна фіксація уламків.
Техніка операції. Проводять закриту репозицію уламків, не оголюючи область перелому. У передбачуваному місці введення стрижня кістку оголюють з невеликого розрізу, мозкову порожнину кістки розкривають шилом. У прямий кістковомозковий канал слід вводити вигнутий штифт, а викривлений - прямий. Зазвичай два-три вигнуті протилежно один до одного стрижня забезпечують досить міцну фіксацію. Кінці стрижнів, що виходять з кістки, повинні бути загнуті. Зовнішню іммобілізацію, зазвичай, не застосовують.
Транс-і діафіксація. Трансфіксація - спосіб тимчасового утримання відрепонованих уламків трансосально проведеними спицями, закріпленими в гіпсовій пов'язці. Трансфіксацію частіше виконують при діафізарних переломах довгих кісток, частіше на двокісткових сегментах, для підвищення стабільності уламків у випадках, коли хворий має тривалу евакуацію.
Методика. Репозицію уламків здійснюють на ортопедичному столі або за допомогою репозиційного апарату. Після рентгенологічного контролю переконуються у правильному положенні уламків. За допомогою дриля протягом центрального та периферичного уламків перпендикулярно до осі кістки через шкіру вводять по одній або дві спиці так, щоб кінці їх вистояли над шкірою на 2-3 см. Потім накладають гіпсову пов'язку, в яку вгіпсовують кінці спиць, що зменшує небезпеку вторинного усунення уламків.
Діафіксація - з'єднання уламків двома перехрещуються спицями, що розташовуються під шкірою. Діафіксацію використовують у випадках, коли інші способи остеосинтезузастосувати не можна, а фіксація гіпсовою пов'язкою не дозволяє утримати уламки в правильному положенні. Її виконують спицями діаметром 2 мм при поперечних або навколосуглобових переломах.
Методика. Після відповідної підготовки операційного поля, репозиції уламків і місцевого знеболювання черезшкірно за допомогою дриля з одного уламка в інший в косому напрямку (під кутом 45°) проводять дві спиці, що перехрещуються. Рентгенологічним контролем переконуються у правильному положенні уламків, потім кінці спиць скуштують, залишаючи кінці довжиною 2,5-3 см, які занурюють під шкіру. Місця проколу шкіри вкривають стерильною марлевою пов'язкою. Кінцівку іммобілізують гіпсовою циркулярною пов'язкою весь термін, необхідний консолідації.