Особливості стоматологічної реабілітації пацієнтів похилого та старечого віку з прикордонними
І. В. Струєв
д. м. н., професор, головний лікар Інноваційного центру СТАР СК «Корона Дентал» (Краснодар)
До старості недоліки розуму стають все помітнішими,
як і недоліки зовнішності.
За даними Центру демографії, на сьогоднішній день п'ята частина населення України — особи пенсійного віку. Відомо, що саме в цьому віці найчастіше з'являються нові і хроніфікуються соматичні захворювання [2, 3, 8], зростає поширеність психічних розладів [10, 12, 22, 34, 35], а поширеність стоматологічної патології досягає 100% [4, 6, 15].
Поширеність прикордонних психічних розладів (ППР) в осіб похилого та старечого віку становить від 67,0 до 84,0% [16, 17, 23, 27]. Відповідно до МКХ-10, ППР є «легкі», «перехідні» форми непсихотичних станів, так звану передхворобу, яка при прогредієнтності захворювання трансформується у повноцінну групу психічних та поведінкових розладів з чітко оформленою психопатологічною симптоматикою [1]. Такі пацієнти для лікарів-стоматологів складають «проблемну» групу хворих, що важко куруються [5, 7, 13, 18, 20, 31]. Моніторинг питань, що найчастіше виникають у стоматологів при веденні таких пацієнтів, виявив такі.
Які ППР є найпоширенішими?
Яка реакція на стоматологічне лікування у пацієнтів у цих групах?
На що має бути спрямований психологічний супровід під час таких пацієнтів?
Які лікарські препарати найбільш ефективні при корекції у таких хворих на психоемоційну напругу танападів стоматофобії?
Які анестетики доцільніше використати?
Які особливості ортопедичної реабілітації пацієнтів?
Які ППР є найпоширенішими?
У ході проведених нами досліджень у різних регіонах України серед 457 осіб чоловічої та жіночої статі зі стоматологічною патологією, у віці від 60 до 89 років, які перебували як опікувані в геронтологічних центрах, будинках для людей похилого віку, будинках інвалідів, а також звернулися до стоматологічних установ. 368 (80,5%) ідентифікували різні форми ПВР (табл. № 1). Діагноз «ППР» було встановлено клініцистами-психіатрами, підтверджено на підставі критеріїв ВООЗ, галузевих стандартів та віднесено до відповідної рубрики розділу шифру F «Класифікація психічних та поведінкових розладів» (МКХ-10).
Таблиця № 1. Поширеність прикордонних психічних розладів серед обстежуваних стоматологічних хворих у літньому та старечому віці(Струєв І. В., Семенюк В. М., Баркан І. Ю., Дроздовський Ю. В. , Усов Г. М., Четверіков Д. Ст (2005—2011)
Форма прикордонних психічних розладів (МКХ-10)
/F06.4/ - органічні тривожні розлади
/F06.7/ - органічні легкі когнітивні розлади
/F07.0/ - органічні розлади особистості
/F06.32/ - органічні депресивні розлади
/F41.2/ - змішаний тривожно-депресивний розлад
/F32.0/ - легкий депресивний епізод
/F45.0/ - соматизований розлад
/F41.1/ - генералізований тривожний розлад
/F45.2/ - іпохондричний розлад
/F33.0/ — рекурентний афективний легкий розлад
/F40.2/ - специфічні (ізольовані) фобії
/F41.0/ -панічний розлад
Обстежених пацієнтів із невстановленими ППР
Обстежених пацієнтів із встановленими ППР
Усього обстежених пацієнтів
Примітка: *—показник розрахований щодо групи пацієнтів із встановленими ППР; **—щодо всієї групи обстежених пацієнтів.
Таким чином, серед ППР у стоматологічних хворих похилого та старечого віку найбільш поширені: тривожні та легкі когнітивні розлади, розлади особистості та депресивні розлади – 76,9 % [27].
Пацієнти з когнітивними порушеннями що неспроможні сформулювати скарги, важко підбирають слова. Вони складно зібрати анамнез, практично неможливо встановити терміни видалення зубів, результати попереднього лікування. Неточності у відповідях можуть досягати десятиліть. Такі пацієнти не чистять зуби, часто втрачають знімні протези, забувають доглядати їх, зберігають «де доведеться». Протези носять довгі роки, змінюють їх вкрай неохоче, просять відремонтувати старі. Поради, що даються хворому та дублюються супроводжуючим, підвищують ефективність реабілітації.
Більшість пацієнтів з органічними розладами особистості мають істеричну симптоматику – вимогливі, примхливі, конфліктні. У той же час зустрічаються апатичні хворі, проте на тлі уявної байдужості виникають спалахи гніву з незначного приводу (вологі рукавички у лікаря, переповнена водою склянка для полоскань, прикраси у лікаря), що супроводжуються агресивною поведінкою (різкі рухи головою, відштовхування інструменту). Типовою є нездатність таких пацієнтів оцінювати свої вчинки. Так, пацієнт П., 82 років, регулярно кип'ятив знімні протези в чайнику для дезінфекції. Пацієнтка С., 76 років, самостійно «розробилаумови нічного зберігання протезів» та поміщала їх на ніч у холодильник у морозильну камеру. Саме пацієнти з органічним розладом особистості (у нашій практиці) найчастіше ініціювали конфліктні ситуації із судовими розглядами.
Пацієнти з депресивними розладами пригнічені, не вірять у благополучний результат лікування. Часто без причини пропускають візити до стоматолога, рідко самостійно приходять на корекцію зубних протезів. Хворі песимістично бачать прогноз стоматологічного ортопедичного лікування: "все одно зубів вже не повернути", "ніхто з моїх знайомих користуватися знімними протезами не зміг, і я не зможу", "у протезів неякісний вигляд, зуби занадто темні, пластмаса товста" і т.д. п.
Яка реакція на стоматологічне лікування у пацієнтів у цих групах?
Результати нашого дослідження свідчать, що ідеального ставлення до майбутнього стоматологічного лікування в жодній із груп спостереження немає. Показник тривожно-депресивного типу ставлення до хвороби становить 74,7% групи осіб із тривожними розладами, 22,6% групи з депресивними і 14,3% групи з органічними розладами особистості. У загальній структурі типів ставлення до хвороби він займає майже половину - 46,3%. Меланхолійний тип є домінуючим у групі пацієнтів із легкими когнітивними розладами. Він становить рівно 50% від усіх типів у цій групі. У загальній структурі його поширеність становить 17,1%. Друге місце у цій групі за поширеністю тримають сенситивний та іпохондричний типи (приблизно по 21,2 %). Іпохондричний тип ставлення до хвороби у літніх пацієнтів із ППР спостерігається у 16,6 % випадків. Інші типи реєструються в інтервалі від 1,4 до 3,9% [26].
На що має бути спрямованопсихологічний супровід під час таких пацієнтів?
Дезактуалізувати значущість хворобливих переживань та переключити увагу хворого на інші цілі.
Зняти емоційну напругу, страх та тривогу за результати лікування, обґрунтувати вибір методу лікування (конструкцію зубного протезу) способом життя, професійними потребами та естетичною привабливістю (особливо для жінок (!).
Постійно підкріплювати та фокусувати позитивні моменти, досягнуті на етапах лікування, виявляти та максимально використовувати якості особистості, що сприяють позитивній динаміці стоматологічної реабілітації.
Які лікарські препарати найбільш ефективні при корекції у таких хворих на психоемоційну напругу та напади стоматофобії?
Згідно з нашими дослідженнями, премедикація необхідна насамперед пацієнтам із тривожними розладами. У ході клінічного дослідження встановлено, що атаракс, тенотен і грандаксин мають виражену заспокійливу дію у пацієнтів похилого та старечого віку з органічними тривожними розладами. Атаракс і тенот мають переваги перед грандаксином (модифікованим діазепамом), які виражаються у відсутності побічних ефектів (сонливість, слабкість). Прояв сонливості м'якший, що проходить через 30-40 хвилин. Атаракс і тенот майже на 100% підвищують поріг больової витривалості, тоді як застосування грандаксину - тільки на 50-60%. Тінотен у порівнянні з атараксом має більш «м'яку» анксіолітичну дію. Він характеризується мінімальним проявом побічних ефектів. Атаракс у дозуванні 50 мг за 30-40 хвилин до стоматологічного лікування буде показаний пацієнтам із високим рівнем тривоги (за даними сенсометрії). Атаракс у дозуванні 25 мгабо тінотен у дозі 4 таблетки за 30-40 хвилин до втручання будуть показані пацієнтам із середнім порогом рівня тривоги. Грандаксин замикатиме ланцюжок ефективності аналізованих препаратів, що застосовуються для премедикації пацієнтів цієї групи [14, 29, 32].
Які анестетики доцільніше використовувати?
Стоматологічне лікування хворих похилого та старечого віку, тим більше з ППР, потребує особливої уваги при виборі анестетиків. Це пов'язано з віковими особливостями, соматичними захворюваннями, ППР, а також з характером препаратів, що приймаються пацієнтами, які можуть взаємодіяти з анестетиками, потенціювати або послаблювати їх дію, давати токсичну реакцію [11, 30, 33]. На сучасному стоматологічному прийомі використовують препарати, створені на основі артикаїну, лідокаїну та мепівакаїну. Результати досліджень відображені у таблиці № 2 на матриці анестетик/показник.