Проблеми інтрамедулярного остеосинтезу, що блокується
З 2002 по 2005 рік у ДКЛ № 13 м. Москви проведено 408 операцій блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу у 389 хворих. Остеосинтез вертальних переломів зустрівся у 98 хворих, діафізарних переломів стегнової кістки - у 67, великогомілкової кістки - у 183, плечовий - у 60. У 17 пацієнтів операції зроблено на двох сегментах, у одного - на трьох. Видалено 132 штифти зі стегна та гомілки. Усі проблеми інтрамедулярного остеосинтезу ми розділили на інтраопераційні та післяопераційні. Під інтраопераційними проблемами маємо на увазі складність репозиції, «блокування» повз штифт, невідповідність розмірів імплантатів і кістки, труднощі при видаленні штифтів. До післяопераційних проблем відносимо перелом гвинтів (самодинамізація), міграція гвинтів, перелом штифтів, запальні ускладнення, уповільнену консолідацію та незрощення, обмеження функції суміжних суглобів.
Невідповідність розмірів імплантатів та кістки – це наслідок помилок передопераційного планування. Закрита репозиція переломів – проблема специфічна, яку хірург має заздалегідь передбачити. Крім використання ортопедичного столу, репозиції допомагає застосування «джойстиків», гвинтів Poller, черезшкірне накладення репозиційних щипців. Блокування повз штифт методом «вільної руки» ми спостерігали тільки при перших операціях на етапі освоєння методики. Проблеми при видаленні штифтів ми зустрічали частіше, ніж під час їх установки. Це переважно складність видалення кінцевих ковпачків і вкручування екстрактора в торець штифта. У післяопераційному періоді запальні ускладнення у вигляді крайових некрозів ран у місці введення штифта та блокуючих гвинтів ми спостерігали у 20 хворих з переломами гомілки І у 4 – з переломами стегна. Глибока анаеробна інфекція, яка зажадала хірургічного лікування, була в одномуспостереженні, при цьому штифт був збережений і перелом зріс у звичайні терміни. Перелом блокуючих гвинтів спостерігали у 22 (12%) випадках на гомілки та у 2 (1,3%) на стегні, міграція блокуючих гвинтів відзначена у 3 спостереженнях на гомілки, у 4 – на стегні та одному – на плечі. При використанні проксимального стегнового штифта міграція антиротаційного гвинта шийки зафіксована 1 раз спостереженні. У всіх випадках переломів та міграції гвинтів ми не спостерігали втрати репозиції.
Велику проблему, що трактується нами як ускладнення, є переломом самого штифта. Ми спостерігали перелом великогомілкових штифтів в 3-х випадках і перелом стегнового - в одному. У 2 випадках на гомілки перелом штифтів стався через 11 і 20 місяців після операції на тлі переломів. У третьому випадку перелом відбувся в умовах нормальної регенерації кістки та виявлено рентгенограмами через 14 місяців після остеосинтезу перед видаленням.
Клінічно значуще порушення функції суміжних суглобів у віддаленому періоді ми виявили у 33 пацієнтів. Біль та обмеження рухів у плечовому суглобі був у 5 з 15 хворих з переломом плечової кістки, яким штифт імплантований антеградно. Шість пацієнтів з 45, яким остеосинтез плечової кістки зроблено ретроградно, вказували на незначне обмеження розгинання у ліктьовому суглобі. Десять пацієнтів із переломом кісток гомілки, яким зроблено доступ через зв'язку надколінка, скаржилися на дискомфорт у ділянці післяопераційного рубця. У 12 хворих була обмежена функція гомілковостопного суглоба, що ми пов'язуємо з незадовільною репозицією дистального фрагмента великогомілкової кістки у вальгусному положенні. Уповільнена консолідація перелому відзначена нами у 4 хворих із політравмою та у 4 – із ізольованою. Повторний інтрамедулярний остеосинтез зрозсвердлюванням кістковомозкового каналу масивнішими штифтами вироблений в 5 спостереженнях (4 стегна і 1 гомілка).
Померли в ранньому післяопераційному періоді 6 хворих, з них троє з політравмою. Причиною смерті у 4 випадках була масивна ТЕЛА і з одного випадку – жирова емболія та гострий інфаркт міокарда.
Таким чином, блокуючий інтрамедулярний остеосинтез є ефективним способом лікування вертельних та діафізарних переломів стегна, гомілки та плеча. При правильному передопераційному плануванні, що враховує як розміри і тип імплантатів, а й передбачувані складності репозиції, можна уникнути більшості проблем та ускладнень як під час операції, і у віддаленому періоді.
Насіння А.Ю., Заміський Н.В., Фролов А.В. ДКЛ №13, кафедра травматології та ортопедії РУДН, м. Москва