Профілактика інсульту при фібриляції передсердь у літніх пацієнтів.

Максимов Р.С., Дмитрієва Р.В., Деомідов Є.С., Максимова І Д.І.

Ключові слова

Порушення ритму серцевої діяльності нерідко супроводжуються розвитком важких тромбоемболічних ускладнень, найбільш складним і фатальним є інсульт. Своєю чергою, сильним та незалежним фактором ризику інсульту є фібриляція передсердь. Фібриляція передсердь є одним із найпоширеніших у світі аритмій. Фібриляція передсердь (ФП) – безладне збудження та скорочення різних ділянок міокарда передсердь. ФП включає мерехтіння передсердь і тріпотіння передсердь, які можуть переходити один в одного.

При мерехтінні (фібриляції) передсердь відбувається скорочення деяких м'язових волокон, що призводить до неправильного скорочення передсердь, а потім і скорочення різноритмічного шлуночків. Порушення скорочення передсердь, крім того, призводить до порушення заповнення шлуночків серця, а отже, і до подальшого зниження викиду крові в аорту під час систоли шлуночків. Залежно від частоти скорочень шлуночків на хвилину (менше 60 ударів на хвилину, в діапазоні 60-90 або більше 90 ударів на хвилину) розрізняють бради-, нормо- та тахісистолічні форми МА.

При тріпотінні передсердь спостерігається правильний передсердний ритм із частотою скорочення передсердь до 200 – 400 за хвилину, через що передсердя не розслаблюються, а значить погано наповнюються кров'ю в діастолу.

Розрізняють правильне тріпотіння передсердь і неправильне, у яких шлуночки серця скорочуються з правильним ритмом чи порушенням.

Клінічно тріпотіння передсердь проявляється нападами серцебиття, артеріальною гіпотензією, інколи ж і втратою свідомості.

Таким чином, використовуючи термін ФП,у клініці найчастіше мають на увазі саме мерехтіння передсердь – миготлива аритмія.

Миготлива аритмія (МА) зустрічається у 2% населення, причому поширеність захворювання збільшується з віком. ФП зустрічається у 0,5% хворих віком до 40 років, у 25% – віком від 40 до 70 років та у 50% – старше 70 років. Тремтіння передсердь зустрічається значно рідше і спостерігається у 0,1% у популяції. Тремтіння передсердь частіше розвивається у чоловіків старше 60 років. У віці 40 років кожна четверта людина переносить пароксизм ФП.

Ризик інсульту в осіб, які страждають на МА в 4,8 рази вище, ніж без такого. Частка інсультів, пов'язаних із ФП становить у середньому 15% і збільшується з віком до 23,5% у пацієнтів віком від 80 років. Підвищують частоту ФП також такі захворювання, як артеріальна гіпертонія, цукровий діабет. Нелікована ФП збільшує ризик першого інсульту на 5% на рік, а повторного на 12% на рік. Кардіоемболічні інсульти, пов'язані з ФП важко протікають, при них вищий ступінь інвалідизації та несприятливі наслідки у вигляді збільшення смертності. Летальність в осіб із МА у перші 30 днів інсульту становить близько 25%, а протягом року вмирає кожен другий пацієнт.

Класифікація ФП за часом виникнення та перебігу:

вперше виявлена це будь-який вперше діагностований епізод ФП;
пароксизмальна - це фібриляція, яка триває до 7 діб або припиняється самостійно у перші 48 годин;
персистуюча фібриляція триває більше 7 днів і самостійного відновлення ритму не відбувається;
тривало персистуюча фібриляція триває протягом 1 року,
постійна фібриляція передсердь триває понад 1 рік.

Ведення пацієнтів з фібриляцією передсердь включає 3 напрямки:контроль частоти серцевих скорочень, контроль ритму серцевих скорочень та антитромботичну терапію. Як профілактика інсульту в осіб з фібриляцією передсердь традиційно використовуються препарати ацетилсаліцилової кислоти. Це з суб'єктивними і об'єктивними причинами, однією з найважливіших слід вважати консерватизм. Антиагреганти (у тому числі подвійна антиагрегантна терапія), що застосовуються для профілактики кардіоемболічних ускладнень при ФП, недостатньо ефективні. Потрібно пам'ятати, що ацетилсаліцилова кислота знижує ризик інсульту на 21%, а непрямий антикоагулянт варфарин на 67%. Антитромботична терапія у пацієнтів з ФП повинна проводитись виключно антикогулянтами. Часто боїться лікарями ризик геморагічних ускладнень при прийомі варфарину збільшується в середньому на 2%. Однак, ризик великих кровотеч при лікуванні ацетилсаліциловою кислотою та антикоагулянтами з групи антагоністів вітаміну К можна порівняти, причому особливо у людей похилого віку. Небезпека падінь і отримання внутрішньочерепних кровотеч перебільшена. Щоб ризик такої кровотечі перевищив користь від прийому антикоагулянту, пацієнту необхідно впасти понад 300 разів на рік.

Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень у пацієнта з фібриляцією передсердь застосовується шкала CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc

C (Congestive heart failure) Серцева недостатність -1 бал
H (Hypertension) Артеріальна гіпертензія -1 бал
A (Age>75) Вік старше 75 років -2 бали
D (Diabetes) Цукровий діабет -1 бал
S (Stroke or TIA) Перенесений інсульт або ТІА* -2 бали
V (Vascular disease) Судинні захворювання -1 бал
A (Age 65-74) Вік 65–74 років – 1 бал
S (female Sex category) Жіноча підлога -1 бал

Оцінку ризику тромбоемболічних ускладнень та необхідність проведення антитромботичної терапії проводять шляхом підсумовування балів за шкалою. Інтерпретація результатів така:

0 балів у сумі: немає факторів ризику (включаючи жінок молодше 65 років із ізольованою ФП),
1 бал: 1 фактор ризику – антитромботична терапія не показана,
2 та більше балів, тобто. 2 та більше факторів ризику: пероральні антикоагулянти.

Антитромботична терапія пов'язана з ризиком розвитку геморагічних ускладнень. Для оцінки ризику можливої кровотечі при призначенні антикоагулянтів застосовується шкала оцінки ризику кровотечі у пацієнтів із ФП HAS-BLED:

Артеріальна гіпертонія -1 бал
Зниження функції нирок (діаліз, пересадка, ХНН) -1 бал
Захворювання печінки (цироз, підвищені ферменти, білірубін з перевищенням понад 2 норми) -1 бал
Інсульт в анамнезі -1 бал
Кровотеча в анамнезі -1 бал
Нестабільний рівень МНО -1 бал
Вік від 65 років -1 бал
Прийом препаратів, що сприяють кровотечі (антитромбоцитарні, НПЗЗ) -1 бал
Прийом алкоголю -1 бал

Перевищення суми балів за цією шкалою 3 і більше свідчить про підвищений ризик кровотеч при призначенні антикоагулянтів. Водночас оцінка ризику кровотеч за шкалою не повинна бути підставою для відмови лікаря від призначення антикоагулянтів. Шкала дозволить передбачити розвиток ускладнень антикоагулянтної терапії та скоригувати дозування препаратів.

Мета: аналіз фармакологічної складової профілактики та лікування ішемічного інсульту у осіб з миготливою аритмією; оцінка правильності та ефективності первинної та вторинної профілактикикардіоемболічний інсульт.

Матеріали та методи

Проаналізовано 231 історію хвороби пацієнтів з ішемічним інсультом на тлі фібриляції передсердь, пролікованих у судинному відділенні БО «ГКБ №1» у 2013-2014рр. Старше 60 років було виявлено 185 людей. Пацієнти з фібриляцією передсердь склали 19,9% всіх пролікованих з ішемічним інсультом. Пацієнти з клапанною миготливою аритмією склали 22 особи (9,52%). Летальність у відділенні серед осіб з ішемічним інсультом склала 11,7%, а серед хворих з фібриляцією передсердь – 19,5% (померло 45 хворих), причому хворих працездатного віку серед померлих було 5 осіб (2,2%), а осіб старших 60 років – 40 (17,3%).

Проведено оцінку антитромбоцитарної терапії як складової первинної профілактики ішемічного інсульту до надходження хворого до стаціонару, а також рекомендації щодо вторинної профілактики інсульту на 3 етап реабілітації. Для оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих з миготливою аритмією у практичній діяльності лікаря використовувалася Шкала стратифікації ризику (CHA2DS2-VASc). А для оцінки ризику кровотеч при призначенні оральних антикоагулянтів шкала HAS-BLED, використання якої дозволяє підібрати оптимальне дозування препарату.

Результати

Вік пацієнтів від 41 до 91 року. Середній вік пацієнтів з інсультом на фоні фібриляції передсердь становив 72,2 роки. Чоловіків – 74 (32%), жінок –157 (68%). Мешканців міста – 168 (72,7%), сільських – 63 (27,3%). Жителі сільської місцевості мають свої особливості при призначенні первинної та вторинної профілактики, що пов'язано з деякою віддаленістю пацієнтів від лікувальних закладів та низьким рівнем знань про інсульт. Вони мають меншу прихильність до лікування і, як правило,об'єктивні проблеми під час контролю лікувальних заходів. Серед представлених пацієнтів 75 мали інвалідність (32,5%).

Ми проаналізували історії хвороби 185 хворих віком від 60 років, пролікованих та виписаних на наступні етапи реабілітації. Вік пацієнтів віком від 60 до 94 років, середній вік 74,1 років.

Чоловіків – 39 (21%), жінок –146 (79%). Серед пацієнтів похилого та старечого віку 66 мали інвалідність (36%).

Як первинну профілактику ацетилсаліцилову кислоту отримували - 75 хворих (40,5%), комбінацію ацетилсаліцилової кислоти з дипіридамолом, дипіридамол, клопідогрель -10 (5,35%), нічого не приймали - 70 (37,5%), 2 людина (12%), нові оральні антикоагулянти: ривароксабан -4 (2,15%), дабігатран - 5 (2,5%).

Адекватний контроль МНО (2.0-3.0) при прийомі варфарину досягнуто на амбулаторному етапі у 13 хворих із 22 (47%). Контролювали МНО із частотою 1 раз на місяць 4 пацієнти (18%); решта - із середньою частотою 1 раз на 88,3 дні. З 22 пацієнтів, які надійшли з ішемічним інсультом на фоні прийому варфарину, у 2 були виявлені кровотечі (1-внутрішньомозкова, що не призвели до фатального результату; 1- з сечовивідних шляхів). Обидва випадки були пов'язані з передозуванням варфарину та підвищенням показника МНО понад 4.

Варфарин, який тривалий час вважався основним препаратом для профілактики тромбоемболічних ускладнень при фібриляції передсердь, має значні недоліки, що обмежують його застосування на практиці. Основні з них: велика кількість лікарських та харчових взаємодій, постійний контроль міжнародного нормалізованого відношення (МНО).

З недавніх пір на ринку з'явилася нова група ефективних та безпечних оральних антикоагулянтів, позбавлених цих незручностей. Найбільшвідомими серед них є інгібітори Xa фактора: ривароксабан; і прямий інгібітор тромбіну – дабігатрана етексилат.

Як вторинну профілактику на 3 етап реабілітації рекомендовано: ацетилсаліцилова кислота – 90 хворим (48%), варфарин – 33 (18%); нові оральні антикоагулянти – 63 (34%), їх призначено: ривароксабан – 34 (18%), а дабигатран – 29 хворим (16%).

Середній бал за шкалою CHA2DS2-VASc – 6,4 бала (розкид-5-9 балів). Середній бал за шкалою HAS-BLED – 2,5 бали (діапазон-2-6 балів).

Серед хворих похилого та старечого віку показники ризиків за шкалами були вищими і склали: середній бал за шкалою CHA2DS2-VASc – 7,6 бала, середній бал за шкалою HAS-BLED – 4,1 бала. Пацієнтів із фатальними кровотечами на фоні прийому антикоагулянтів у стаціонарі не було, проте спостерігалися нефатальні кровотечі. У 1 хворого, що приймає варфарин, спостерігалася незначна носова кровотеча за нормальних показників коагулограми. Ще у 1 хворого, що приймає ривароксабан, спостерігалася несильна кровотеча зі статевих шляхів, яка припинилася після зниження дозування препарату до мінімальної. При цьому пацієнтка, звісно, була оглянута гінекологом.

2 хворих із 231 (0.86%) використовували для контролю МНО портативний прилад коагучок.

Однак, діапазон показників приладу, утруднення придбання витратного матеріалу, а також його дорожнеча, не дозволили знайти широке застосування коагучеку у повсякденній клінічній практиці.

Ми проаналізували основні причини неадекватної профілактики тромбоемболічних ускладнень, з'ясувавши думку лікарів (44 лікарі загальнолікарської практики), а також пацієнтів та їхніх родичів (96 осіб).

При опитуванні лікарів серед названих причин відмови від антикоагулянтівхворим з фібриляцією передсердь виявились: небезпека кровотеч - 40 лікарів (91%), труднощі контролю МНО та підбору дози -22 лікарі (50%), консерватизм -11 (25%), вік хворого - 41 лікар (93%), когнітивні порушення – 7 (16%), падіння – 5 (11,5%), лікарські взаємодії та поєднання з харчовими продуктами – 5 (11,5%), вартість препарату (для НВАК) – 37 (84%). Основними причинами відмови серед родичів прозвучали вартість препарату при призначенні нових оральних антикоагулянтів та складність контролю аналізів при призначенні оральних антикоагулянтів із групи антагоністів вітаміну К.

Висновки

Первинна профілактика інсульту в осіб з фібриляцією передсердь неадекватна і, як правило, не дозволяє лікарю запобігти судинно-мозковій катастрофі. Наявні об'єктивні труднощі підбору антикоагулянтної терапії вирішуються призначенням як первинної та вторинної профілактики нових оральних антикоагулянтів, які потребують контролю МНО. Вартість препаратів окупається зручністю їх прийому та ефективністю вторинної профілактики. З просвітницькою метою необхідне проведення освітніх програм із лікарями первинної ланки та пацієнтами з питань первинної та вторинної профілактики кардіоемболічного інсульту.