Рак жовчних проток
Рак позапечінкових жовчних протокзустрічається рідше, ніж рак жовчного міхура, частіше у чоловіків, зазвичай у віці старше 50 років. Поєднання його з калькульозом спостерігається рідше, ніж при раку жовчного міхура. Улюбленою локалізацією раку є ампулярна частина холедоха про місце злиття (confluens) міхурової, загальної печінкової та загальної жовчної проток. Макроскопічно пухлина зазвичай невеликих розмірів (1,5-2,5 см), білуватого кольору, росте в просвіт протоку та інфільтрує його стінку. При обмацуванні створюється враження щільного вузла або ригідної трубки, які важко відрізнити від рубцевої стриктури протоки.
На користь останнього до певної міри говорять запальні зміни в навколишніх тканинах, проте при сумнівах питання може бути вирішене тільки після гістологічного дослідження. Як правило, це епітеліальний, частіше циліндроклітинний рак скиррозної або сосочкової будови. Рак жовчних проток розвивається порівняно повільно, пізно метастазує, зазвичай у печінку та регіонарні лімфатичні вузли. У пізній стадії захворювання спостерігаються проростання пухлини до сусідніх органів і тканин, асцит внаслідок здавлення розташованої по сусідству ворітної вени.
Болі в животічасто відсутні або незначні, тупого характеру, локалізуються у правому підребер'ї, епігастральній ділянці, спині. В окремих випадках розвивається холангіт, що виявляється ознобом та високою лихоманкою.
Печінкадещо збільшена, болюча при пальпації. Функціональні проби печінки при раку на відміну гострого гепатиту протягом 2—3 тижнів захворювання не змінюються. При тривалій обтурації протоки пухлиною в печінці розвиваються циротичні зміни: вона стає щільною, іноді бугристою, збільшується. Якщо пухлиналокалізується нижче (дистальніше) місця впадання міхурової протоки, то жовчна гіпертензія, що розвивається, сприяє розтягуванню жовчного міхура; у цих випадках він добре промацується, напружений, але абсолютно безболісний (симптом Курвуазьє). Згодом розширюються і вищі жовчні протоки, що містять не жовч, а слизоподібну білу рідину («біла жовч»).
При локалізації пухлиниу місці злиття міхурної та загальної жовчної проток розвивається водянка або хронічна емпієма жовчного міхура. У тих випадках, коли пухлина обтурує загальну печінкову протоку, жовчний міхур знаходиться в стані, що спав, позбавлений жовчі. Слід враховувати, що при ураженні однієї з пайових печінкових проток (правого або лівого) жовтяниця може бути відсутній навіть при повній оклюзії його новоутворенням; при цьому відповідна частка печінки атрофується.
Діагностикаважка нерідко навіть під час операції. Клінічні прояви іноді дозволяють запідозрити рак жовчних проток, наприклад, наявність симптому Курвуазьє. Великі діагностичні труднощі виникають при холангіті, вираженому больовому синдромі, що симулюють холедохолітіаз. Звичайні методи рентгеноконтрастного дослідження жовчних шляхів неефективні через рану інтенсивну жовтяницю. Постановці правильного діагнозу сприяє лапароскопічна холсцястохолангіографія або лапароскопічна холангіографія, а також черезшкірна — через печінкова хологіографія. Однак після виконання останньої нерідко доводиться робити лапаротомію у зв'язку зі закінченням жовчі або крові з отвору пункції в печінці, що знижує цінність даного дослідження.
Діагностичні сумнівипід час операції (пухлина або рубець) можуть бути дозволені за допомогою термінової біопсії, проте іноді тількиподальше планове гістологічне дослідження серійних зрізів дозволяє правильно судити характер поразки жовчних проток. При диференціальній діагностиці між раком термінального відділу загальної жовчної протоки та раком фатерового сосочка, протоки н головки підшлункової залози зазвичай виникають великі труднощі, які не завжди вдається вирішити і при патоморфологічному дослідженні.
Лікування злоякісних пухлинжовчних проток тільки хірургічне, проте операбельність при цьому захворювання низька. Зазвичай виконують резекцію протоки, закінчуючи зшиванням протоки на дренажі або накладенням билиодигестивного анастомозу. При ураженні термінального відділу загальної жовчної протоки здійснюють панкреатодуоденальну резекцію. З паліативних втручань частіше роблять накладення холецистодуодено-або холецистоентероанастомозу. При локалізації пухлини в області загальної печінкової протоки показані рекаіалізація та інтубація протоки або зовнішнє транспечінкове дренування.
Можливі також операції типу зовнішньої або внутрішньоїхолангіостоміїза допомогою дренажів (утворення сполучення з віутрипечінковою протокою, розташованою на нижній поверхні печінки підкапсулярно, і різко розширеним внаслідок порушеного відтоку жовчі). Летальність після радикальних операцій становить близько 30%. Паліативні операції, ліквідуючи жовтяницю та інтоксикацію та нормалізуючи хімізм травлення, покращують стан хворих, але не надовго продовжують життя.