Регіонарна анестезія під контролем УЗД
Ехокардіографія в анестезіології. УЗД при критичних та невідкладних станах.
Протоколи ультразвукового дослідження FATE, RUSH.
Чи часто лікарю анестезіологу-реаніматологу доводиться мати справу з гемодинамічними порушеннями, гострими порушеннями дихання, уповільненим пробудженням та відвиканням від ШВЛ, а при передопераційному огляді, з шумами в серці при підвищеній стомлюваності або просто з пацієнтами з задишкою при невеликій фізичній. Будь-який лікар-анестезіолог скаже: так, практично кожен день! Про що думають, насамперед наші колеги, у цих ситуаціях? Напевно про різне, але не в останню чергу про те, що непогано було б знати функціональність лівого і правого шлуночка, а заодно їх об'єм, чи не перевантажений правий шлуночок через можливі неприємності в басейні легеневої артерії, а також з нагоди, стан і функціональність серцевих клапанів, і фракцію викиду. Ну, а щодо практичної реалізації – мрії залишаються мріями – поки спеціаліст з ехокардиграфії звільниться, можливо вже буде пізно і не актуально! Тому анестезіологічні спільноти багатьох країн у тісній співпраці з фахівцями ультразвукової діагностики розробляють якийсь стандарт, протокол застосування ехокардіографічного дослідження анестезіологами та лікарями швидкої допомоги. Мета – отримання при обмежених, порівняно зі стандартною трансторакальною ехокардиграфією можливостях, як то вимушене становище хворого, обмежений час дослідження, досвід та навички досліджуваного, а також можливості УЗ-сканнера, змістовних та клінічно значущих даних про функцію та стан роботи серця та волемічного статусу, як загального, так і сепаратного.
Перікардіальний випіт, тампонада серця- перше, нащо звертає увагу досліджуючий, може бути легко встановлена за допомогою ультразвукового дослідження, через те, що перикард та епікард гіперехогенні, і в нормі, тісно прилягають між собою. Тому поява гіпоехогенності між цими структурами, вельми специфічна, говорить про наявність випоту у перикардіальному просторі.
Гіповолемія - відносно легко визначається при сонографічному дослідженні. З субкостального положення датчика ми можемо оцінити волемічний статус – проводиться сканування нижньої порожнистої вени та вимірюється її дихальна модуляція (зміна діаметра). Менш об'єктивні ознаки гіповолемії: шлуночки рівномірно малонаповнені, що веде до взаємного торкання папілярних м'язів, яке описується як „kissing papillaries“. При цьому, якщо хворий перебуває на ШВЛ, потрібно враховувати режим вентиляції та рівень ПДКЗ.
Швидка, візуальна оцінка функції лівого шлуночка також може бути проведена, але вимагає певного досвіду. Вважається, що для набуття навички, більш-менш точної оцінки фракції викиду, потрібно провести мінімум 50 досліджень. Наприклад, вимірEPSS (E-point septal separation) – мітрально-септальна сепарація, що дозволяє оцінити скорочувальну здатність лівого шлуночка. Вимірюється відстань (в мм) від міжшлуночкової перегородки до передньої стулки мітрального клапана, в момент її повного розкриття в ранню діастолу, що при нормі 1-9 (при цьому можна спостерігати як стулка клапана, як б'є по перегородці), прикордонне зниження 10 - 15, виражене зниження більше 15 і критичне - більше 24 мм, корелює результатів вимірювання EF (фракції викиду лівого шлуночка).товщини стінок лівого шлуночка.
На наведеному нижче малюнку проводиться оцінка скорочувальної здатності лівого шлуночка у двох різних пацієнтів, вимірюванням фракції укорочення (FS ).
На наступному зображенні у тих же пацієнтів проводиться вимірювання мітрально-септальної сепарації (MSS ), в момент максимального розкриття стулки мітрального клапана, що прилягає до міжшлуночкової перегородки.
Для оцінкифункціонального стану правого шлуночка можна виміряти амплітуду руху кільця трикуспідального клапана у напрямку до верхівки серця в систолу. У нормі ця відстань більше 15 мм, при зниженні 10-15, при різкому зниженні менше 10. Але на практиці, при оцінці функції правого серця, більше уваги звертають на розміри правих відділів серця в порівнянні з лівими, дислокацію перегородки, а так само наявність недостатності трикуспідального клапана, розмір легеневого стовбура і верхньої та нижньої порожнистих вен.
Притромбоемболії легеневої артерії – спостерігається очевидне збільшення діаметра нижньої порожнистої вени, розширення та гіпокінез правого шлуночка, сплощення та вибухання міжшлуночкової перегородки у бік лівого шлуночка, а іноді й парадоксальна рухливість передсердної перегородки. При критичному збільшенні правого шлуночка, що корелює з тяжкістю гемодинамічних порушень у малому колі кровообігу, спостерігається трикуспідальна регургітація, через відносну недостатність клапана через збільшення розмірів шлуночка, що набуває важливого значення в оцінці тяжкості і тактиці подальшого лікування. Принеефективному кровообігу, за допомогою ехокардіографії швидко та достовірно визначається тип порушення, особливо у разі електромеханічної дисоціації роботи серця.
Протокол ультразвукового дослідження FATE(F ocusA sessedT ransthoracicE cho)-є найбільш докладним ехокардіографічним протоколом, розробленим для лікарів ургентних спеціальностей.
Діагностичний алгоритм протоколу RUSH
Отже, ехокардіографія привикористанні анестезіологами, дозволяє швидко діагностувати та оцінити:
- наявність тампонади серця, перикардіального випоту- волемічний статус- очевидну дисфункцію лівого, правого шлуночків- виражене навантаження правих відділів серця, пульмональнугіпертонію
- очевидну паталогію аортального та мітрального клапанів
УЗД легень при діагностиці пневмотораксу та плеврального випоту.
У практиці лікаря-інтенсивіста пневмоторакс може виникнути у різних ситуаціях. Не залежно від того, спонтанний або травматичний, ятрогенний генез – внаслідок пункції/катетеризації центральних судин або хірургічного втручання, пневмоторакс становить потенційну загрозу для життя пацієнта. Враховуючи те, що клінічні ознаки - скарги на легку задишку, падіння сатурації по пульсоксиметру - неспецифічні і наростають поступово - швидка і точна діагностика набуває вирішального значення, особливо у пацієнтів, що знаходяться на ШВЛ, у яких розвиток пневмотораксу може дуже швидко набути загрозливих форм (напружений пневмо !), що веде не тільки до дихальної, а йсерцевої недостатності та зупинки серця. Перше призначення при підозрі/виключенні пневмотораксу - проведення візуалізує дослідження. Комп'ютерна томографія, через високу специфічність і чутливість, у західних країнах і добре оснащених лікарнях, стає, на думку багатьох колег «золотим стандартом» при діагностиці пневмотораксу, але при цьому виявляє високе променеве навантаження, має пов'язані з транспортуванням пацієнтів, труднощі і, як слідство, очевидні тимчасові витрати, що у умовах екстреної діагностики у межах відділення інтенсивної терапії, накладає метод серйозні обмеження.
Рентгенографія грудної клітини – практично, доступне та недороге візуалізуюче дослідження, завдяки чому, на сьогоднішній день, найбільш затребуване як у відділеннях інтенсивної терапії, так і в операційних. Але незважаючи на те, що рентген грудної клітки для виключення пневмотораксу, став уже традиційним, низька чутливість є найбільшим недоліком методу, а горезвісна «традиційність», викликана швидше відсутністю альтернативи.
УЗД грудної клітки є альтернативою рентгенівському дослідженню при екстреній діагностиці пневмотораксу та плеврального випоту. Ультразвукове дослідження має очевидно більшу чутливість до повітря і рідини, при практично однаковій з рентгеном специфічністю.
Ультразвукове дослідження під час пошуку пневмотораксу проводиться з допомогою лінійного датчика з частотою 7 – 12 МГц.
Методика дослідження.
Датчик позиціонується поперечно ребрам. Дослідження починається по средне-ключичной лінії лише на рівні 2-4 межреберья ( принцип – «повітря вгору, рідина вниз» актуальне!), далі медіальніше, потім датчик повертається у вихіднуточку і проводиться сканування вниз до рівня соска і далі до середньо-пахвової лінії каудально до діафрагми.
Сонографічні ознаки при дослідженні легені в нормі та за наявності пневмотораксу.
Дослідження плеври та прилеглої легеневої тканини здійснюється через звукове вікно у міжреберному просторі. Таким чином, при положенні датчика поперечно ребрам і виведенні міжреберного простору в середину зображення на дисплеї, ми отримуємосилет кажана („Bat-sign“), де поверхня ребер – крила, а тіло – це плевра. А точніше - Pleura parietalis і Pleura visceralis, які в нормі щільно лежать і при дихальному акті виникає взаємне тертя між листками плеври, дає найважливішу ознаку - рухливіB-лінії (ознаки ковзання плеври). Що в сукупності з ознаками рухливості прилеглої легеневої тканини за відсутності гіпоехогенних (темних) розривів між нею та плеврою – виключають пневмоторакс. Але незважаючи на свою очевидність, ці ознаки при скануванні в режимі В є динамічними і погано підходять для фотодокументації. Для цього найбільш підходящою є візуалізація тих же явищ, але вже в М-режимі. Отже, переводимо апарат в М-режим: картинку, що спостерігається при скануванні в нормі, умовно можна розділити на три шари - небо (стратосфера) - море - пісок (пляж), або ще простіше, на два:«баркод» і«пісок». Якщо ж замість «піску» ми спостерігаємо «баркод», або синхронне дихання заміщення «піску» «баркодом», то з високим ступенем ймовірності (бл. 90%), ми спостерігаємо пневмоторакс, або інші патологічні процеси, що ведуть до колабування легені. Тобто «пісок» в даному випадку не що інше, як рухливість легеневої тканини, обумовлена розкриттям альвеол.
Крім того, в М-режимі ми можемо спостерігати і задокуметувати таке явище, як легеневий пульс, що представляє себе, як хвилеподібна крива, що передає рух плеври синхронно скорочення серця, що також вказує на щільне старанність плевральних шарів і відсутність пневмотораксу .
Таким чином, дуже доцільно, особливо на етапі навчання проводити пошук-дослідження у двох режимах паралельно.
З'являються, як правило, в глибині легеневої тканини горизонтальніA-лінії (В-режим), є артефактами відображення і можуть повторно візуалізуватися глибше, у такому разі відстань між ними відповідає відстані між поверхнею шкіри та плеврою.
Використання ультразвукової діагностики в
Ми, анестезіологи, довго спостерігали успішне застосування ультразвукової діагностики в інших медичних спеціальностях, але пройдуть роки з моменту першого застосування УЗД для блокади нервового сплетення в 1978, коли французький хірург П. Ла Гранж використовував доплеровський датчик при проведенні блокади плечового сплетення надключковим доступом, чим будуть розроблені методики та технології використання ультразвуку, що дозволяють застосовувати УЗД навіть для блокади периферичних нервів. На сьогоднішній день ультразвукова візуалізація в анестезіології при проведенні блокад нервових сплетень і периферичних нервів є загальновизнаною, безпечнішою іефективним методом регіонарної анестезії і активно освоюється в усьому світі. за поширенням анестетика дозволяє виключити внутрішньосудинне введення і досягти максимального ефекту блокади при використанні мінімального обсягу місцевого анестетика. свій внесок у просуванні та популяризації ультразвукової діагностики в анестезіології та інтенсивній терапії.