Сучасне лікування гострої серцевої недостатності - Сучасні методи діагностики та лікування
Увійти через uID
Каталог статей
На цю тему складено рекомендації В.Ю. Мареєва, засновані на американських стандартах. Пізніше було складено Національні Рекомендації ВНОК та ОССН з діагностики та лікування ХСН (2006).
Серцева недостатність- це нездатність серця забезпечити кровообіг, що відповідає метаболічним потребам організму. Розрізняють гостру та ХСН. Крім них виділяють також систолічну та діасталічну СН, проте найчастіше має місце змішана форма СН. Традиційно поява симптомів СН асоціюється зі зниженням скорочувальної здатності серця або систолічною дисфункцією; проте до 85% амбулаторних хворих з клінічними ознаками СН мають ФВ ЛШ – 45%.
ГОСТРА СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬПід гострою СН прийнято мати на увазі виникнення гострої (кардіогенної) задишки, пов'язаної з швидким розвитком легеневого застою аж до набряку легень або кардіогенного шоку (з гіпотонією, олігур. , Як правило, є наслідком гострого пошкодження міокарда, насамперед гострого ІМ.
Основна причина гострої серцевої недостатності – інфаркт міокарда. Найбільш тяжкими проявами гострої серцевої недостатності є набряк легень та кардіогенний шок. Кардіогенний струм (КШ) - це гостре порушення кровообігу, що розвивається внаслідок зниження серцевого викиду, що виявляється артеріальноюгіпотензією з ознаками гіпоперфузії органів та тканин.
Діагностика.Виражене зниження АТ у поєднанні з ознаками порушення кровопостачання органів та тканин. АДс зазвичай нижче 90 мм рт ст., Пульсовий - нижче 20 мм рт. ст. Відзначаються симптоми погіршення периферичного кровообігу (блідо-ціанотична волога шкіра, спалися периферичні вени, зниження температури шкіри кистей і стоп), зменшення швидкості кровотоку (час зникнення білої плями після натискання на нігтьове ложе або долоню). (нижче 20 мл/год), порушення свідомості (від легкої загальмованості до коми).
Диференціальна діагностика. , внутрішньої кровотечі та від артеріальної гіпотензії без шоку
Невідкладна допомога.Невідкладну допомогу необхідно здійснювати по етапах, швидко переходячи до наступного етапу при неефективності попереднього. 1. За відсутності вираженого застою в легенях: - укласти хворого з піднятими під кутом 20 градусів нижніми кінцівками; - проводити оксигенотерапію; - при ангінозному болю - забезпечити повноцінне знеболювання; - коригувати ЧСС (пароксизмальна тахіаритмія з ЧСС більше 150 в 1 хв - абсолютне показання до ЕІТ, гостра брадикардія з ЧСС менше 50 в 1 хв - до ЕКС); - ввести внутрішньовенно струминно 5000 ОД гепарину.
2. За відсутності вираженого застою в легенях та ознак різкого підвищення ЦВД: ввести 200 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно за 10 хв під контролем за АТ, частотою дихання, ЧСС,аускультативної картини легень та серця (по можливості - ЦВД або ДЗЛА); - при артеріальній гіпотензії, що зберігається, і відсутності ознак трансфузійної гіперволемії повторити введення рідини за тими ж критеріями; - за відсутності ознак трансфузійної гіперволемії (ЦВД нижче 15 см вод. ст.) Інфузійну терапію продовжують зі швидкістю до 500 мл/год, контролюючи зазначені показники кожні 15 хв. Якщо АТ швидко стабілізувати не вдається, потрібно переходити до наступного етапу.
3. Вводити допамін - 200 мг у 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшуючи швидкість вливання від 2,5 мкг/(кг х хв) - до досягнення мінімально достатнього АТ (систолічний тиск близько 90 мм рт. ст. при появі ознак поліпшення перфузії органів та тканин); — за відсутності ефекту додатково призначити норадреналіну гідротартрат — 4 мг на 200 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, поступово підвищуючи ШВИДКІСТЬ інфузії від 0,5 мкг/хв до досягнення мінімально достатнього АТ. Глюкокортикоїдні гормони при істинному кардіогенному шоку не показані. 4. Моніторувати життєво важливі функції за допомогою кардіомонітора, пульсоксиметр. 5. Госпіталізувати хворого після можливої стабілізації стану, продовжуючи інтенсивну терапію.
Основні небезпеки та ускладнення:— несвоєчасна діагностика та початок лікування; - неможливість стабілізувати артеріальний тиск; - набряк легень при підвищенні АТ або внутрішньовенному введенні рідини; - тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків; - асистолія; - рецидив ангінозного болю; - гостра ниркова недостатність.
Невідкладна ЧТКА чи хірургічне втручання можуть урятувати життя хворому. Їх слід робити якомога раніше. Підтримуюча терапія здопомогою балонного насоса може бути важливим лікувальним заходом, що передує цим втручанням
Прогноз:незважаючи на тромболізис, внутрішньоаортальну балонну контрпульсацію та застосування інотропних засобів летальність перевищує 70%.
Екстрена балонна коронарна ангіопластика знижує летальність до 40-50%. Балонова коронарна ангіопластика особливо ефективна в осіб, які надійшли до стаціонару відразу після початку ІМ, у віці до 65 років, при першому ІМ, при одно- або двосудинних ураженнях, при синдромі оглушеного міокарда.
У ряді випадків балонна коронарна ангіопластика, проведена в межах 4 год від початку ІМ, сприяє обмеженню зони інфаркту та покращує виживання.
Крім тяжкої дисфункції лівого шлуночка перебіг шоку може посилюватися гострими механічними ускладненнями (мітральна недостатність, розрив міжшлуночкової перегородки, розрив вільної стінки лівого шлуночка з тампонадою серця), інфарктом правого шлуночка, порушеннями ритму та провідності.
Кардіогенний набряк легень— гостре порушення кровообігу із надмірною транссудацією рідини в легенях внаслідок порушення насосної функції серця.
ДіагностикаХарактерні: задуха, задишка, що посилюються в положенні лежачи, що змушує хворих сідати; тахікардія, акроціаноз, гіпергідратація тканин, інспіраторна задишка, сухі свистячі, потім вологі хрипи в легенях, рясна піниста мокрота, зміни ЕКГ (гіпертрофія або перевантаження лівого передсердя та шлуночка, блокада лівої ніжки пучка Гіса та ін.). В анамнезі - інфаркт міокарда, вада або інші захворювання серця, гіпертонічна хвороба, хронічна серцева недостатність.Диференційна діагностикаУ більшості випадків кардіогенний набряклегень слід диференціювати від некардіогенного (при пневмонії, панкреатиті, порушенні мозкового кровообігу, хімічному ураженні легень та ін.), ТЕЛА, бронхіальній астмі.
Невідкладна допомога:1. Оксигенотерапія; - гепарин 5000 ОД внутрішньовенно струминно; - при ЧСС більше 150 в 1 хв - ЕІТ, при ЧСС менше 50 в 1 хв - ЕКС; - при рясному утворенні піни - піногасіння (інгаляція 33% розчину етилового спирту або 5 мл 96% розчину етилового спирту і 15 мл 40% розчину глюкози - в/в), у виняткових (!) випадках 2 мл 96% розчину етилового спирту спирту вводять у трахею.
2. При нормальному АТ: - виконати п. 1; - посадити хворого з опушеними нижніми кінцівками; - нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) по 0,4-0,5 мг під язик повторно через 3 хв або до 10 мг внутрішньовенно повільно дробово або внутрішньовенно краплинно в 100 мл 0,9% розчину натрію хлориду збільшувати швидкість введення з 25 мкг/хв до отримання ефекту під контролем за АТ; - фуросемід (лазікс) 40-80 мг внутрішньовенно; - діазепам до 10 мг або морфін по 3 мг внутрішньовенно дробово до отримання ефекту або досягнення загальної дози 10 мг.
3. При артеріальній гіпертензії: - Виконати п. 1; - посадити хворого з опущеними нижніми кінцівками; - нітрогліцерин, таблетки (краще аерозоль) 0,4-0,5 мг під язик одноразово; - фуросемід (лазікс) 40-80 мг внутрішньовенно; - нітрогліцерин внутрішньовенно (п. 2), або натрію нітропукраїнсид 30 мг в 300 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 0,1 мкг / (кг х хв) до отримання ефекту під контролем за АТ, або пентамін до 50 мг внутрішньовенно дробово або краплинно; - внутрішньовенно до 10 мг діазепаму або до 10 мг морфіну (п. 2).
4. При помірній (систолічний тиск 75-90 мм рт. ст.) гіпотензії: - Виконати п. 1; - укласти хворого,піднявши узголів'я; - добутамін 250 мг 250 мл 0,9% розчину натрію хлориду, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг/(кг х хв) до стабілізації АТ на мінімально достатньому рівні; - фуросемід (лазікс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації АТ.
5. При вираженій артеріальній гіпотензії: - Виконати п. 1; - укласти хворого, піднявши узголів'я; - допамін 200 мг в 400 мл 5% розчину глюкози внутрішньовенно крапельно, збільшувати швидкість вливання з 2,5 мкг/(кг х хв) до стабілізації АТ на мінімально достатньому рівні; - при неможливості стабілізації АТ - додатково норадреналіну гідротартрат 4 мг на 200 мл 5-10% розчину глюкози, збільшуючи швидкість вливання з 0,5 мкг/хв до стабілізації АТ на мінімально достатньому рівні; - при підвищенні АТ, що супроводжується наростаючим набряком легень, - додатково нітрогліцерин внутрішньовенно крапельно (п, 2); - фуросемід (лазікс) 40 мг внутрішньовенно після стабілізації АТ.
6. Моніторувати життєво важливі функції (кардіомонітор, пульсоксиметр).
7. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
При наданні екстреної допомоги слід враховувати, що набряк легень може стрімко розвиватися (блискавична форма). Тому лікувальні заходи необхідно проводити не тільки послідовно, а й досить швидко, під прикриттям (якщо немає протипоказань) сублінгвального призначення нітрогліцерину. Краще використовувати аерозольну форму нітрогліцерину, яка діє швидше та стабільніше.
Основні небезпеки та ускладнення: блискавична форма набряку легень; обструкція дихальних шляхів піною; депресія дихання; тахіаритмія; асистолія; ангінозна біль; неможливість стабілізувати АТ; наростання набряку легень у разі підвищення АТ.
Еуфілін при кардіогенному набряку легень єдопоміжним засобом і може бути показаний при бронхоспазму або вираженій брадикардії. Глюкокортикоїдні гормони показані тільки при респіраторному дистресс-синдромі (аспірація, інфекція, панкреатит, вдихання дратівливих речовин тощо).
Серцеві глікозиди (строфантин, дигоксин) можуть бути показані лише при помірній застійній серцевій недостатності у хворих з тахісистолічною формою мерехтіння (тріпотіння) передсердь.
Для профілактики рецидиву набряку легень у хворих із хронічною серцевою недостатністю корисні інгібітори АПФ.
Особливості невідкладної допомоги при пороках серця та кардіоміопатіяхНадання екстреної допомоги хворим з набряком легень та фіксованим серцевим викидом (аортальним стенозом, мітральним стенозом, гіпертрофічною кардіоміопатією) має суттєві особливості.Аортальний стенозОсновні ознаки: класична тріада (стенокардія, непритомність, серцева недостатність), повільний пульс з тривалим підйомом пульсової хвилі (pulsus parvus et tardus), систолічний шум з максимумом середині чи кінці систоли. Високий ризик розвитку аритмій та раптової смерті. Для надання невідкладної допомоги при набряку легень призначають добутамін, а при артеріальній гіпотензії — допамін. Швидкодіючі діуретики використовують з обережністю. У неважких випадках, особливо при тахісистолічній формі мерехтіння передсердь, показані серцеві глікозиди. Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори відносно протипоказані.
Мітральний стенозОсновні ознаки: задишка, посилення I тону, раннє діастолічне клацання та діастолічний шум над верхівкою, ознаки легеневої гіпертензії, ціанотичний рум'янець, холодні кисті та стопи, збільшення печінки, відсутністьпериферичних набряків. Часто розвиваються мерехтіння передсердь, тромбоемболічні ускладнення. Для надання невідкладної допомоги провідне значення має використання швидкодіючих діуретиків (лазікс 40-80 мг внутрішньовенно). Для зниження скоротливості правого шлуночка та венозного застою, збільшення часу діастолічного наповнення показані b-адреноблокатори (пропранолол 20-40 мг внутрішньо). При тахісистолічній формі мерехтіння передсердь показані серцеві глікозиди (0,25 мг строфантину або дигоксину внутрішньовенно повільно). Якщо набряк легенів розвивається внаслідок пароксизму тахіаритмії, необхідно проведення екстреної ЕІТ. Для попередження тромбоемболічних ускладнень внутрішньовенно вводять 5000 ОД гепарину. Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори відносно протипоказані, оскільки можуть викликати надмірне зниження артеріального тиску, збільшити ЧСС та застій у легенях.
Гіпертрофічна кардіоміопатіяОсновні ознаки; стенокардія напруги, задишка при навантаженні, непритомність при фізичному навантаженні або після прийому нітрогліцерину, систолічний шум, сильний і тривалий верхівковий поштовх, швидкий уривчастий пульс. Зміни на ЕКГ зазвичай включають ознаки гіпертрофії ЛШ та глибокі зубці Q у відведеннях II, III, aVF, V5_6. Високий ризик аритмій та раптової смерті. Основні препарати для надання невідкладної допомоги – b-адреноблокатори. Швидкодіючі діуретики використовують з обережністю. Нітрогліцерин та інші периферичні вазодилататори при обструктивній формі гіпертрофічної кардіоміопатії протипоказані.
ГоспіталізаціяПоказана екстрена госпіталізація. Транспортування здійснюють на ношах, після можливого для цього випадку стабілізації стану. Надійним показником стабілізації стану єздатність хворого перейти з вимушеного становища, сидячи в положенні лежачи.