Ускладнення при жовчнокам’яній хворобі
ХоледохолітіазХоледохолітіаз - наявність конкрементів у загальній жовчній протоці (код по МКБ-10: К80.5) - розглядається зазвичай як ускладнення ЖКБ, хоча зрідка можливе первинне формування каменів у печінкових та жовчних протоках. Це ускладнення спостерігають у 30-35% випадків ЖКБ, при цьому більш ніж у половині спостережень зустрічаються камені загальної печінкової або загальної жовчної протоки, що «мовчать», що обумовлено неповною обструкцією їх просвіту. Після холецистектомії або оперативних втручань на жовчних протоках частотарезидуального(забутого) холедохолітіазу може досягати 25%,рецидивного- 6%. Обструкція конкрементом загальної жовчної протоки призводить до механічної жовтяниці, холангіту та гострого панкреатиту.Клінічна картина.При холедохолітіазі з'являються болі у верхніх відділах живота, більше праворуч з іррадіацією в спину, нудота, блювання, механічна жовтяниця, симптоми холангіту або панкреатиту, докладно описані у відповідних розділах цього посібника.
Інструментальна діагностиказалежить від умов, у якій її проводять: до операції, інтраопераційно або після операції.
Доопераційна діагностика:- УЗД (скринінг-метод) - чутливість до 90%; - ендоскопічний (через дванадцятипалу кишку) УЗД - ефективність 85-100%; - МРТ - точність до 97%; - ЕРХПГ - стандартний спосіб діагностики холедохолітіазу, в руках досвідченого ендоскопіста ефективний у 90-95%. Метод пов'язаний із можливим розвитком ускладнень: гіперамілаземії, холангіту, панкреатиту, заочеревинної перфорації дванадцятипалої кишки, кровотечі. Профілактично перед дослідженням запроваджують антибіотики широкого спектра дії, препарати соматостатину.
Інтраопераційна діагностика:- холангіографія; -холедохоскопія через міхурову протоку або холедохотомію
Післяопераційна діагностика:- фістулохолангіографія (у тому числі через Т-подібний дренаж холедоха); - холедохоскопія через дренаж; - ЕРХПГ.
Як тільки при ЕРХПГ виявлено холедохолітіаз, маніпуляція перестає бути діагностичною і стає лікувальною за рахунок можливості виконання ЕПСТ, літотрипсії та літоекстракції. Дрібні камені можуть бути видалені без пошкодження великого дуоденального сосочка, але в більшості випадків необхідна ЕПСТ, перед тим як видалити камені або вони спонтанно відійдуть. Камені менше 1 см, як правило, спонтанно відходять протягом 48 год. Якщо їх розміри перевищують 2 см, зазвичай потрібно виконання літотрипсії. За неможливості ендоскопічної корекції показано пряме оперативне втручання.
Хірургічне лікування холедохолітіазу.При холедохолітіазі оптимальне усунення його при ендоскопічному посібнику (ЕРХПГ та ЕПСТ) з наступною холецистектомією. Однак не завжди холедохолітіаз піддається ендоскопічній корекції. У таких випадках вдаються до прямого оперативного втручання на позапечінкових жовчних протоках. Операція полягає в холедохотомії, вилучення каменів з просвіту загальної жовчної протоки і завершується зовнішнім (Т-подібне дренування загальної жовчної протоки) або внутрішнім дренуванням (холедоходуоденостомія, холедохоеюностомія). У певних ситуаціях операцію можна завершити первинним швом загальної жовчної протоки.
Альтернатива – «відкриті» лапароскопічні операції з міні-доступу з використанням комплекту інструментів «Міні-Ассистент», які дозволяють виконати весь обсяг діагностичних та оперативних втручань щодо холедохолітіазу. Однак основним методом при холедохолітіазі все ж таки залишається традиційневтручання.
ХолангітХолангіт - гостре запалення жовчних проток, як правило, на тлі холедохолітіазу (докладно це ускладнення розглянуто в розділі 45 цього керівництва). Внаслідок холестазу створюються всі умови для приєднання інфекції, яка з розвитком носить висхідний характер і призводить до бактеріємії у 25-40% пацієнтів. Найчастіше при цьому захворюванні зустрічаються Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Streeptococcus. Інфікування відбувається гематогенним, лімфогенним шляхами та через кишечник.
Лікування: інфузійна терапія; лікування антибіотиками; ЕРХПГ, можливо, з усуненням причини порушення відтоку жовчі; жовчна декомпресія.
За даними літератури, 70-85% хворих з легким та середньотяжким холангітом виліковуються консервативними методами. Близько 15% вимагають прямої операції або екстреної ендоскопічної допомоги. Ендоскопічне дренування знижує летальність із 30 до 10%. Летальність при холангіті коливається від 7 до 40%.
Рубцові стриктуриРубцові стриктури великого сосочка дванадцятипалої кишки та жовчовивідних шляхів виникають при пошкодженні слизової оболонки сосочка конкрементами, які мігрують у просвіт кишки, або за рахунок запального процесу. Стриктури можуть бути обмеженими за протяжністю від декількох міліметрів до 1,0-1,5 см і тубулярними, при яких концентричне звуження термінального відділу загальної жовчної протоки виникає протягом 2,0-2,5 см і більше. При рубцевих стриктурах, як правило, немає патогномонічних клінічних проявів.
Виражений стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки з порушенням пасажу жовчі проявляється механічною жовтяницею або ознаками холангіту. За рівнем ураження розрізняють високі та низькістриктури.Високиминазивають стриктури в області біфуркації загальної печінкової протоки.Низькістриктури локалізуються в термінальній частині загальної жовчної протоки. За ступенем звуження розрізняють повні та неповні стриктури.
Високі стриктурижовчовивідних шляхів найчастіше виникають при випадкових пошкодженнях протоки під час холецистектомії. При високих стриктурах загальної печінкової протоки (можливо правої або лівої печінкової проток) виконують гепатикодуоденостомію, гепатикоеюностомію або бігепатокоеюностомію.
Низькі стриктуривиникають після операцій на термінальній ділянці загальної жовчної протоки, після ЕПСТ та інших операцій на великому сосочку дванадцятипалої кишки. Найчастіше при таких стриктурах виробляють холедоходуоденостомію і холедохоеюностомію.
Внутрішні жовчні нориціВнутрішні жовчні нориці (код по МКБ-10: К83.8) з'являються в результаті тривалого запального процесу і пролежня стінки жовчного міхура або жовчної протоки. При тривалому знаходженні каменю в жовчовивідних шляхах або жовчному міхурі утворюються запальні інфільтрати. Згодом при стиханні запалення між прилеглими органами відбувається утворення сполучнотканинних спайок. Надалі в результаті некротичних змін у стінці жовчного міхура, які виникають у зоні тиску каменю, а також запального процесу може відбутися перфорація стінки та утворення нориці між порожнистими органами.
Розрізняють біліодигестивні (холецистогастральний, холецистодуоденальний і т.д.) та біліобіліарні (холецистохоледохеальний, або синдром Мірізі) нориці.
Клінічна картина внутрішніх жовчних нориць часто маскується ознаками основного захворювання і може бути випадковою знахідкою прихолангіографії чи під час операції. Біліодигестивні нориці при ЖКБ можуть ускладнитися кишковою непрохідністю, обумовленою великим жовчним каменем.
При УЗД відзначають ознаки аерохолії (наявність газу в жовчних протоках). Важливу роль у діагностиці біліодигестивних нориць відіграють пряма холангіографія та ендоскопічні методи дослідження, зокрема ЕРХПГ.
ЖКБ, ускладнена формуванням будь-якої з внутрішніх жовчних нориць, з одного боку, вимагає планового оперативного лікування, з іншого - значно ускладнює оперативне втручання, особливо при синдромі Мірізі.
Завдання оперативного лікування полягає у роз'єднанні нориці та створенні умов для адекватного відтоку жовчі. Слід наголосити, що не діагностований до операції синдром Мірізі – одна з основних причин розвитку інтраопераційних ускладнень та переходів від малоінвазивних операцій до стандартної лапаратомії.
Зовнішні жовчні нориціРозрізняють первинні та вторинні зовнішні жовчні нориці. Допервинним відносять нориці, що утворилися в результаті безпосереднього прямого пошкодження жовчовивідних шляхів, довторинних- виникли в результаті розплавлення стінки жовчної протоки при гнійно-некротичному процесі.
Дуже важливо підрозділ зовнішніх жовчних нориць наповні та неповні. При повних норицях вся жовч виділяється назовні, не потрапляючи в кишечник, при неповних норищах частина жовчі виділяється назовні, а решта надходить у кишечник. Діагностика таких нориць не становить якихось труднощів. Уточнити характер свища та причини його утворення допомагає рентгеноконтрастне дослідження (фістулографія, ЕРХПГ). Хірургічне лікування зовнішніх жовчних нориці передбачає відновлення або нормалізацію відтоку жовчі в шлунково-кишковий.тракт.
ВИСНОВОК
Хірургічне лікування ЖКБ в даний час – основний метод усунення холелітіазу та його ускладнень. Ендоскопічні операції та інші малоінвазивні технології застосовують для хірургічного лікування абсолютної більшості клінічних форм ЖКП. Тільки своєчасна операція, проведена у плановому порядку за умов висококваліфікованого медичного закладу, до розвитку ускладнень, веде до значного поліпшення результатів лікування ЖКБ, істотно підвищуючи якість життя пацієнтів. Прогноз у разі сприятливий, працездатність пацієнтів повністю відновлюється через 1 міс.