Зразок експертної оцінки історії хвороби на прикладі ІБС
А) не всі питання по даному діагнозу, не деталізовані скарги: тобто не дана повна характеристика больового синдрому - локалізація, тривалість, ефект нітрогліцерину, характер і вираженість болю, що провокують фактори їх виникнення, іррадіації; о котрій годині з'явилися ангінозні напади і через скільки годин від початку больового нападу доставлено до лікарні, якими симптомами та синдромами вони супроводжуються, які лікарські препарати приймав хворий вдома та чи був позитивний ефект від прийнятих ліків (нітратів, анальгетиків та ін.);
Б) чи здійснювалася колись ЕКГ, чи були зміни на ЕКГ ішемічного типу, чи полягає на «Д» обліку з приводу ішемічної хвороби серця, чи звертався з цього приводу до медичних закладів екстрено та/або у плановому порядку; для уточнення діагнозу які дослідження проводилися (зокрема, визначення ліпідного спектра крові, навантажувальні проби, ЕХОКГ, коронарографія) та їх результати.
В) не задані питання, що стосуються обтяженої спадковості з атеросклерозу та цукрового діабету, про факти раптової смерті серед родичів у молодому віці, про наявність шкідливої звички куріння із зазначенням кількості сигарет).
немає повного огляду хворого та послідовного його викладу ( статура, харчування, візуальні прояви атеросклерозу, немає показника індексу маси тіла, ознак порушення периферичного кровообігу: блідість, ціаноз, акроціаноз; немає даних порівняльної перкусії легень; перкусії та пальпації живота з повною печінки: щільність, еластичність, болючість, немає інформації про верхівковий поштовх і межі серця, про пульс); не описано стан суглобів; не визначено симптом биття поперекової області, якесечоспускання; наявність набряків, наявність випорожнень.
3. Обоснування попереднього діагнозу.
Немає повноти обстеження – не визначено біомаркери некрозу міокарда.
4. Щоденники спостереження, етапні епікризи
За щоденниковими записами важко простежити за повною динамікою стану хворого, практично не відзначається ефективність терапії з оцінкою рівня фізичної активності, мізерна інформація про дані лабораторно-інструментальних методів дослідження
5. Ннагляд над лікувально-діагностичним процесом.
Несвоєчасна участь досвідченого лікаря та немає запису консультації.
6. Обґрунтування клінічного діагнозу.
Незважаючи на те, що гострий коронарний синдром через три доби повинен визначитись клінічним діагнозом (наприклад, як прогресуюча стенокардія або гострий інфаркт міокарда) в обґрунтуванні обґрунтовується ГКС, це груба помилка. Супутня патологія не вказана.
Лікування відповідає не повністю загальноприйнятим стандартам, переважно препарати – женерики, є не всі групи ліків антиангінальної, антиагрегантної дії. Тромболітики відсутні. Виявлено поодинокі випадки нерозуміння фармакологічної дії та способу застосування низькомолекулярного гепарину. Допускається несвоєчасність виконання та відсутність адекватного контролю. Лікувальних призначень.
Немає деталізації супутнього діагнозу, немає оцінки ефективності проведеного лікування, рекомендації короткі.
Діагностичний етап був проведений неповно та несвоєчасно, що призвело до трансформації гострого коронарного синдрому у великовогнищевий інфаркт міокарда.
недостатнє знання течії та результатів ГКС, немає знань з діагностики ГКС.
Шляхирішення- навчання діагностичному алгоритму та тактиці ведення хворих з ГКС.
Відсутність діагностичних ресурсів:
Немає можливостей визначення рівня біомаркерів некрозу міокарда: тропонінів I/або T, КФК, міоглобіну.
Шляхи рішення:забезпечення клінічної лабораторії, відділення реанімації та інтенсивної терапії, а також приймального спокою наборами реактивів з експрес-діагностики маркерів інфаркту міокарда.