Концептуальна модель суїцидальної поведінки
В останні роки в суїцидології найбільшим визнанням користується концепція "Діатеза-стресу", згідно з якою суїцидальна поведінка розвивається в результаті наявності специфічного діатезу (схильності до суїцидальної поведінки, або підвищеної чутливості до факторів, що знижують поріг його розвитку) та впливу стресорів (тригерів) формування такої поведінки [14].
Читайте також на тему:
Враховуючи перелічені питання, нами (в розвиток концепції "Діатеза-стресу") було розроблено модель суїцидальної поведінки, яка отримала назву інтегративної [4]. Подальші клінічні та теоретичні дослідження дозволили нам переосмислити її деякі аспекти та внести низку змін. У сьогоднішньому вигляді концептуальна модель включає два блоки: етіопатогенетичний і клініко-динамічний. Перший характеризує механізми виникнення суїцидальної поведінки, другий – його розвиток (динаміку).
Почнемо з етіопатогенетичного блоку. Ми вважаємо досить обґрунтованим виділення серед численних факторів суїцидального діатезу (нам є кращим термін "детермінанти") дві групи: детермінанти I і II рангу.
Детермінанти I рангу є первинною та необхідною умовою виникнення суїцидальної поведінки. Інакше висловлюючись, суїцидальна поведінка немає без наявності хоча б однієї з детермінантів I рангу навіть за впливу надсильних стресів. Прикладом може бути відомий фахівцям факт те, що в деяких людей, які перенесли дуже сильний стрес (наприклад, що сталася в них на очах загибель родичів), не виникає жодних проявів суїцидальної поведінки. З іншого боку, в осіб із детермінантами I рангу при дії навіть незначногоза силою стресу може розпочатися формування суїцидальної поведінки. Слід зазначити, що наявність детермінантів I рангу перестав бути фатальним. Раннє виявлення таких осіб та своєчасне вживання профілактичних заходів здатне запобігти розвитку суїцидального процесу.
Конкретними видами детермінантів І рангу є біологічні, клінічні та особистісно-психологічні. Щодо біологічних детермінантів слід сказати, що на даний час отримані результати серйозних генетичних та біохімічних досліджень. Зокрема, суїцид сприймається як генетично обумовлений патерн поведінки [11]. Це підтверджується результатами спеціальних сімейних досліджень, які показали наявність самостійних механізмів наслідування суїцидальної поведінки. українським дослідником О.М. Тиходєєвим [8] встановлено, що схильність до самогубства тісно пов'язана з мутаціями генів SLC6A4 та СОМТ. Перший контролює передачу нервових імпульсів за допомогою серотоніну, другий - відповідає за рівень речовин, що регулюють активність нервової системи (дофаміну, адреналіну і норадреналіну). Люди з мутаціями у цих генах відрізняються підвищеною схильністю до самогубства. Американський дослідник JJ. Mann [13] пропонує розглядати суїцидальну поведінку з біохімічних позицій як три-компонентну систему: 1) моноамінергічна медіація та гіпоталамо-гіпофізарно-кортикоїдна система як шлях термінової реалізації стресової напруги, і пов'язаного з ним збудження, тривоги, страху та занепокоєння; 2) серотонінергічна система як механізм контролю агресивних імпульсів та формування депресії; 3) імунна система та ліпідний обмін як "системний контекст", здатний посилювати патохімічні зміни в мозку, на тлі яких розвиваютьсявласне нейробіологічні порушення. Генетично обумовлені зміни в перерахованих системах можуть створювати ті чи інші дефіцити або гіперреакції їх ланок, формуючи несприятливі поєднання таких суїцидальних рис, як агресивність, імпульсивність, нестійкість до стресу, ангедонія, депресія. Будучи закладені в генетичну програму поведінки, ці риси можуть активуватися внаслідок додаткового впливу різних медичних та стресових факторів.
Переходимо до клінічних детермінантів суїцидальної поведінки. Тут важливу роль ми відводимо їх психічної складової, тобто стану психічного здоров'я. За матеріалами ВООЗ [3, 19] та даними наших власних досліджень [5], психічні розлади на момент скоєння самогубства мають місце у 90-95% суїцидентів. Згідно з результатами відомого Датського реєстрового дослідження [7], значення ризику на популяційному рівні щодо вчинення суїциду особами з психічними розладами, які потребують госпіталізації, становило 40,3%. У той же час, за інших статистично значущих чинників рівень ризику був достовірно нижчим. За безробіття він становив 2,8%; за відсутності на робочому місці через хворобу – 6,4%; за низького рівня доходів – 8,8%; при перебування на допомогу по інвалідності – 3,2%; у разі перебування на пенсії за віком – 10,2%.
Наведені відомості підтверджуються даними про ризик суїциду при найбільш небезпечних у суїцидологічному відношенні психічних захворювань [10]. Так, при депресивних Науково-практичний журнал Том 6, № 1 (18), 2015 Суїцидологія 5 розладах він вищий, ніж у загальній популяції, у 30 разів; при шизофренії – у 20 разів, при розладах особистості (особливо при істеричному та емоційно нестійкому) – у 15 разів, при алкоголізмі – у 10 разів,при епілепсії – у 4 рази, при стресових розладах – у 3 рази. Подані дані переконливо показують зв'язок суїцидальної поведінки із психічними розладами. На нашу думку, особливо значущу роль тут відіграє депресія як патогенетично близьке до суїцидального процесу стан.
Особистісно-психологічні детермінанти суїцидальної поведінки досить широко описані в літературі [1, 2, 8]. Найбільш типовими серед них є: високі рівні аутоагресії та імпульсивності, емоційна нестійкість, неадекватна самооцінка, низька стресостійкість, відсутність навичок конструктивного вирішення проблем, низька здатність до формування психологічних захистів, особливості інтелекту (максималізм, перебудові ціннісних орієнтацій, низький рівень чи відсутність почуття самодостатності. Як правило, ці якості зустрічаються у різних комбінаціях.
Слід зазначити, що у разі ми не торкаємося особливостей особистості, зумовлених наявністю тієї чи іншої психічного розладу (вторинних змін особистості). У нашому контексті йдеться про первинні особистісні деформації, пов'язані з дефектами виховання (патологічним вихованням), особливо в ранньому дитячому віці – до 5-6 років. Саме в цей віковий період формується особистісна структура індивіда, яка в міру його дорослішання накопичуватиме або риси гармонійної, стійкої до стресів, впевненої в собі особистості, або особистості слабкої, залежної, пасивної, нестійкої. Зважаючи на все, суїциденти з наявністю саме такої особистісно-психологічної схильності належали (а поряд психіатрів і зараз належать) до осіб без наявності психічних розладів. Однак слід зауважити, що сформовані здитинства суїцидонебезпечні риси при впливі стресу сприяють швидкому виникненню психічних (найчастіше депресивних) розладів, наслідком яких стає суїцидальна поведінка.
Таким чином, критичні життєві події (стреси) є важливою та невід'ємною складовою суїцидальної поведінки, що запускає суїцидальний процес, а на його пізніх етапах, що призводить до реалізації суїцидальних намірів. Клініко-динамічний блок нашої моделі суїцидальної поведінки характеризує його розвиток у динаміці. Тут ми базуємося на сучасному розумінні суїцидальної поведінки як "безперервного процесу" [17].
Виходячи з цього, можна дійти висновку про те, що суїцидальна поведінка має свою динаміку та етапність розвитку. В даний час виділяються наступні етапи: досуїцидальний, пресуїцидальний, реалізації суїцидальних намірів та постсуїцидальний (у випадках нелетального результату суїцидальних дій). Дозволимо собі, не зупинятися з їхньої описі, оскільки він досить докладно представлено у літературі [2]. Окремо слід сказати лише про досуїцидальний етап. Згідно з сучасними уявленнями, він характеризується періодично наступаючими станами ангедонії - втрати або вираженого ослаблення позитивних емоцій, що не досягає рівня депресії. Що ж до динаміки суїцидального процесу, вона розвивається у бік від легких проявів суїцидальності до важким, тобто власне до суїциду.
Ще одним різновидом детермінантів ІІІ рангу є етнокультуральні чинники. Підставою для вивчення їхньої участі у формуванні суїцидальної поведінки послужили відомості про суттєві відмінності у частоті суїцидів у різних країнах світу. Зокрема американські дослідники M.K. Nock та співавт. зазначають, що високийрівень самогубств найбільше характерний для країн Східної Європи, а низький – Центральної та Південної Америки. Проміжне становище займають країни Західної Європи, Північної Америки та Азії [16].
Наші власні дослідження показали, що частота суїцидів пов'язана не тільки з країною, а й з етнічною приналежністю народів, що проживають у ній. Підтвердженням цього є етнічні групи населення України, які відрізняються як стабільно високими, так і стабільно низькими показниками частоти суїцидів. До перших належать народи фінно-угорської (карели, комі, удмурти, марійці, мордва та інших.) і монгольської (буряти, калмики) груп, і навіть нечисленні етноси Півночі Сибіру і Далекого Сходу (евенки, евени, удегейцы та інших. ). До другої – народи Північного Кавказу. При цьому різницю між показниками частоти суїцидів у порівнюваних групах досягають 100 і більше разів.
Суцидологія № 1, 2015
- Профілактика повторних суїцидальних дій у осіб, які вчинили замах на самогубство- Борис Положій, Євгенія Панченко
Використана література
1. Амбрумова А.Г. Індивідуально - психологічні аспекти суїцидальної поведінки// Актуальні проблеми суїцидології: праці Московського НДІ психіатрії. - М., 1978. - С. 40-52
3. Всесвітня організація охорони здоров'я (WHO) Доповідь про стан охорони здоров'я у світі, 2001; Психічне здоров'я: нове розуміння, нові надії. - 2001. - 215 с.
4. Поклад Б.С. Інтегративна модель суїцидальної поведінки // Український психіатричний журнал. - 2010. - № 4. - С. 55-62.
5. Поклад Б.С. Суїцидальна поведінка (клініко-епідеміологічні та етнокультуральні аспекти). - М.: РІО "ФГУ ДНЦ ССП ім. В.П. Сербського", 2010. - 232 с.
6. Поклад Б.С., Панченко Є.А.Диференційована профілактика суїцидальної поведінки// Суїцидологія. - 2012. - № 1. - С. 8-12.
8. Тиходєєв О.М. Генетичний контроль схильності до самогубства// Екологічна генетика. - 2007. - Том 4. - С. 22-43.
9. Юр'єва Л.М. Клінічна суїцидологія. - Дніпропетровськ: Пороги, 2006. - 472 с.
10. Bertolote J.M. Suicide у світі: an epidemiological overview 1959-2000 // Suicide. An unnecessary death. Ed. Danuta Wasserman. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 3-10.
11. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. 2-nd ed. - Beacon: Hill Press, 1988. - 457 p.
12. Kety S.S. Genetic factors in suicide // Suicide. Ed. by Roy A. – Baltimore: Williams & Wilkins, 1986. - P. 41-45
13. Mann JJ. The neurobiology of suicide // Nature Medicine. - 1998. - № 4 (1). - P. 25-30.
14. Mann JJ, Waternaux C., Haas G.L. та ін. До клінічного modelu suicidal behavior in psychiatric patients // Am. J. Psychiatry. - 1999. - № 156. - P. 181-197.
15. Marušić А., Roscar S., Zorko M., Sveticic J. Going beyond bio-psycho-social boundaries in suicidology // Psychiat. Danub. - 2006. - Vol. 18 (suppl 1). - P. 7-8.
16. Nock MK, Borches G., Bromet E.J. та ін. Crossnational prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts // The British Journal of Psychiatry. - 2008. - Vol. 192. - P. 98-105.
17. Van Heeringen K. Unrerstanding suicidal behaviour: suicidal process approach to research, treatment and prevention. - Chichester: John Wiley & sons., 2001. - 322 p.
18. Wasserman D. А stress-vulnerability model і розробка suicidal process // Suicide. An unnecessary death. - London: Martin Dunitz, 2001. - P. 13-27.
19. WorldHealth Organisation. Preventing suicide: global imperative. - Geneva, 2014. - 98 p.
"Бо так полюбив Бог світ,
що віддав Сина Свого Єдинородного, щоб кожен, хто вірує в Нього, не загинув, але мав життя вічне" (Ін.3:16)
"Вибери життя, щоб ти жив і потомство твоє, любив Господа Бога твого, слухав голос Його і приліплювався до Нього, бо в цьому життя твоє і довгота днів твоїх..." (Втор. 30:19-20)