Метастази раку в печінку, Система «ОНКОНЕТ»

Загальна кількість хворих на метастази в печінку становить приблизно одну третину від загальної кількості хворих на злоякісні пухлини. В Україні щороку виявляють близько 450 тисяч нових хворих на рак. У значній частині з них вже є метастази в печінці, в інших пацієнтів метастази в печінку можуть бути виявлені в різні терміни після встановлення діагнозу раку.

Кількість всіх хворих з метастазами в печінці в Україні становить понад 100 тисяч, що в десятки разів перевищує кількість усіх хворих на первинні пухлини печінки та внутрішньопечінкових жовчних проток.

Метастази в печінку найчастіше спостерігаються у хворих з первинною пухлиною товстої кишки, легень, шлунка, підшлункової залози, молочної залози. Рак жовчовивідних шляхів, стравоходу, яєчників, передміхурової залози, нирок, а також меланома рідше вражають печінку.

Найчастіше метастази у печінці повторюють будову первинних пухлин. Однак у ряді випадків метастази відрізняються від первинних пухлин за ступенем диференціювання (дозрівання) пухлинних клітин, що ускладнює встановлення належності первинної пухлини. Як правило, метастатичні пухлини печінки рідко спостерігаються у хворих на цироз печінки. Це можна пояснити поганими умовами для фіксації та розмноження пухлинних клітин у рубцовозміненому органі.

Метастатичний рак печінки зазвичай характеризується швидким прогресуванням та відсутністю специфічних лабораторних та клінічних ознак. Наростаюча слабкість (36%), погіршення апетиту, схуднення (18%), неінтенсивні болі, що давлять (72%) в області шлунка, збільшення розмірів печінки (22%), періодичний підйом температури (20%) - свідчать про значне ураження печінки, залученні допроцес обох часток органу.

Усіх хворих із метастазами у печінці ділять на дві групи незалежно від джерел метастазування:

хворі на одиничні метастази в печінці;
хворі з множинними метастазами у печінці.

(Більше трьох метастазів вважаються множинними).

У хворих з одиничними метастазами симптоми захворювання нагадують прояви первинного раку печінки (збільшення печінки та тупі болі у правому підребер'ї при незначних розмірах пухлини).

У пацієнтів з множинними метастазами місцеві та загальні симптоми більш виражені та характеризуються наростаючою печінковою недостатністю та ускладненнями у вигляді механічної жовтяниці.

У деяких хворих виникає набряк нижніх кінцівок та розширення вен передньої черевної стінки внаслідок здавлення нижньої порожнистої вени. У 30% хворих вже в момент встановлення діагнозу є асцит (скупчення рідини в животі) за рахунок ураження очеревини.

Діагностика

Регулярне спостереження та обстеження хворих, які перенесли лікування щодо злоякісної пухлини, дозволяє відносно рано виявити метастази в печінці та провести відповідне лікування. Прогноз (вихід) захворювання найкраще у разі виявлення метастазів у печінці після закінчення лікування первинного раку різних локалізацій порівняно з хворими, у яких метастази виявлені в момент діагностики первинної пухлини.

Дослідження імунохімічних онкомаркерів (альфа-фетопротеїн – АФП, раковоембріональний антиген – РЕА, хоріонічний гонадотропін – ХГ, простатспецифічний антиген – ПСА та ін.) дозволяє уточнити локалізацію первинної пухлини.

До основних біохімічних маркерів метастатичного ураження печінки відносяться: лужна фосфатаза - ЛФ,трансамінази, лактатдегідрогеназу (ЛДГ) та ін.

Ультразвукове дослідження (УЗД)дозволяє вирішити більшість діагностичних завдань: розміри метастазів, зв'язок їх з великими судинами та протоками печінки. Використання УЗД під час операції дає можливість виявити додаткові осередки пухлини всередині печінки та допомагає використовувати методи місцевого впливу на метастази.

Рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ) та магнітно-резонансна томографія (МРТ)зазвичай не більш ефективні, ніж УЗД, проте можуть дати додаткову корисну інформацію, особливо при вирішенні питання про хірургічне лікування метастазів у печінці.

Пункційна біопсія (взяття шматочка тканини) печінки показана в тих випадках, коли природа вогнищ у печінці викликає сумніви.

Ангіографія(контрастне дослідження судин) печінки доцільна при метастазах, що добре кровопостачаються, і може допомогти в уточненні локалізації пухлинних вогнищ та їх походження.

Всебічне обстеження дозволяє вирішити комплекс питань, пов'язаних із первинною пухлиною, та визначити план лікування з приводу метастатичного ураження печінки.

Лікування та прогноз (вихід)

Лікування хворих з метастазами в печінку має особливості, відмінні від лікування хворих з первинними злоякісними пухлинами печінки та внутрішньопечінкових жовчних проток.

Зважаючи на біологічні особливості раку товстої кишки та його метастазування, хворі цієї групи з метастазами в печінку виділені в окрему групу.

При хірургічному лікуванні метастазів раку товстої кишки велике значення надається прогностичним факторам, що дозволяють судити про результат захворювання.

До таких факторів належать:

характер зростання пухлини (інфільтративний чи ні),
наявність фіброзної капсули,
інфільтрація лімфоцитами навколо метастазів,
ураження судин печінки,
вростання метастатичної пухлини в навколишні печінку органи та структури,
кількість метастазів у печінці,
ураження однієї або двох часток печінки,
розміри метастазів та багато інших факторів.

5-річне виживання хворих з метастазами раку товстої кишки до печінки, які перенесли часткове видалення печінки, становить 25-35%. При первинно неоперабельних (невдалих) метастазах раку товстої кишки в печінці можливе проведення системної (внутрішньовенної) та регіонарної (через судини печінки) хіміотерапії. При цьому після такого лікування 15% хворих вдається виконати операцію.

У перші два роки у 40-60% оперованих хворих може розвинутись рецидив (повернення) захворювання у печінці. На кінець третього року без рецидиву залишаються близько 30% оперованих хворих.

До локальних методів лікування метастазів раку товстої кишки в печінці відносяться: радіочастотна термодеструкція (руйнування пухлини високою температурою), кріодеструкція (знищення метастазів низькими температурами), введення в пухлинні вузли етанолу та ін.

Для системної хіміотерапії хворих на метастази раку товстої кишки використовують різні протипухлинні препарати та їх комбінації: фторурацил, тегафур, капецитабін, іринотекан, оскаліплатин, ралтитрексед. Ефект хіміотерапії спостерігається у 14-50% хворих.

Комбіноване (поєднане) лікування хворих з метастазами раку товстої кишки в печінку дає найкращі віддалені результати.

Лікування метастазів інших пухлин у печінку

Виживання хворих при хірургічному лікуванні не залежить від термінів виявлення метастазів після видалення первинноїпухлини, обсягу оперативних втручань, розмірів та кількості метастазів. Показники віддаленого виживання краще після резекції печінки, ніж при хіміотерапії. Неодмінною умовою резекції печінки щодо метастазів є повне видалення первинної пухлини. Кріодеструкція, мікрохвильова гіпертермічна коагуляція, внутрішньопухлинне введення етанолу, оцтової кислоти, ультразвукова фокусна, лазерна, радіочастотна термодеструкція метастазів у печінці у поєднанні з місцевою або системною хіміотерапією та резекцією печінки носять паллиативний. Всі ці методи лікування характеризуються задовільною переносимістю хворими.

Комбіноване лікування

У хворих з хіміочутливими метастазами у печінці (рак молочної залози, рак яєчка, рак яєчників) оптимальним є застосування операції з попередньою хіміотерапією та можливою хіміотерапією після операції із приводу ізольованого ураження печінки.

Іншим варіантом лікування може бути операція у комбінації з місцевим впливом (радіочастотна термодеструкція, кріодеструкція, введення в пухлину етанолу та ін.)

Резекція печінки у поєднанні з внутрішньосудинним призначенням хіміотерапії – ще один із методів лікування печінкових метастазів.