Щитовидна залоза, Комп’ютерна томографія
Рак щитовидної залози (РЩЗ) становить 1% всіх видів раку. Частота його вище в регіонах, ендемічних по зобу, та на територіях, прилеглих до ядерних полігонів та інших аналогічних об'єктів. Частота РЩЗ у чоловіків становить менше 3,0 на 100 000 населення, а серед жінок у 2-3 рази вище. Наприклад, частота захворюваності серед жіночого населення Полінезійських островів становить 18,1, США — 12,2, тоді як чоловіки — 6,1 на 100 000 населення. Частота народження РЩЗ серед жінок Ісландії - 13,3, а серед чоловіків - 5,6 на 100 000.
Мал. 12. Категорії Т, раку гортані, а, b - пухлина обмежена однією голосовою зв'язкою в поздовжньому та поперечному перерізі (рТв); с - пухлина вражає обидві зв'язки, передню комісуру (рТ]Ь)
РЩЗ зустрічається у будь-якому віці. При цьому один пік відзначається у 7-20 років, другий - у 40-65 років. У 25% хворих на появу раку передує вузловий зоб. Найімовірніше, рак розвивається з тканини, що оточує вузловий зоб, а не всередині вузлів. Вплив на щитовидну залозу радіації у дитячому віці значно підвищує ризик розвитку РЩЗ у зрілому віці. Іонізуючий вплив на щитовидну залозу після 21 року менш значущий. Латентний період розвитку РЩЗ щодо тривалий (близько 30 років), що простежено на популяції жителів Хіросіми.
РЩЗ може бути представлений або вузликом (модулярний ріст), що нагадує доброякісну пухлину, або щільним інфільтратом (інфільтративний ріст). На розрізі поверхня пухлини білуватого кольору, має вигляд масивного соска з ділянками кістозної дегенерації та кальцинатами.
Гістологічне дослідження зазвичай встановлює природу пухлини. Папілярна аденокарцинома (з А, рідше з клітин) - найбільш часто зустрічається форма РЩЗ (60% всіх випадків),нерідко має мультицентричні фокуси зростання, більш ніж 50% випадків — у протилежній частці. Поширення йде регіонарні лімфатичні вузли, пізніше з'являються гематогенні метастази. Фолікулярні пухлини (з А і В клітин), хоч і мають уніцентричне зростання, мають схильність до гематогенного мета-стазування і, меншою мірою, до лімфогенного. Водночас такі пухлинні процеси характеризуються повільним перебігом та повільним (роками) розвитком (періодом подвоєння) метастазів.
У хворих похилого віку папілярні і фолікулярні аденокарциноми протікають більш злоякісно, ніж у молодих. Медулярні карциноми виникають із так званих С-клітин, що секретують кальцитонін. Вони часто супроводжуються множинними ендокринними аденомами та можуть бути сімейними. Метастази в лімфатичних вузлах проявляються рано та часто вимагають агресивного лікування.
У10% хворих виявляють дуже агресивні, недиференційовані форми РЩЗ, представлені дрібними круглими, веретеноподібними або гігантськими клітинами. Зростають вони швидко, мають вигляд щільних інфільтратів та рано дають віддалені метастази.
Природа солітарних вузликів завжди сумнівна щодо їх злоякісного переродження, хоча здебільшого вони бувають доброякісними. Морфологічна діагностика раку на тлі аденом також скрутна, оскільки клітини мало чим відрізняються від нормальних, і лише інвазія судин може бути проявом їхньої злоякісності.
У ранньому періоді оперується все більше хворих, але нерідко спостерігаються випадки раку в пізніх стадіях, при яких процес залучаються трахея, гортань, ковтка і/або інші глибокі структури шиї і шкіри. Можливі метастази у верхні та нижні, глибокі шийні та верхньосередні лімфатичні вузли з однієї або двох сторін.Уражені лімфатичні вузли можуть досягати
Мал. 13. Категорії Т при раку щитовидної залози. Т — пухлина 1 см або менше у найбільшому вимірі (Та — солітарна пухлина, Т1Ь — мультицентрична); Т2 – пухлина більше 1 см, але не більше 4 см у найбільшому вимірі в межах залози (Т2а – солітарна пухлина, Т2Ь – мультицентрична); Т3 - пухлина більше 4 см, у межах залози; Т4 - пухлина будь-яких розмірів з проростанням капсули
великих розмірів, навіть якщо первинна пухлина настільки мала, що її не вдається виявити під час обстеження (рис. 13).
Віддалені метастази можуть бути в легені, кістки, головний мозок та печінку. Деякі пухлини, особливо фолікулярного типу, функціонують, зрідка мають підвищену секрецію.
Провідним опорним симптомом РЩЗ є «факт наявності пухлиноподібного вузла» на тлі збільшеної щитовидної залози або без її збільшення. Іноді спостерігається збільшення щитовидної залози та/або лімфатичних вузлів. Відмітною ознакою злоякісності вузла та/або вузлика є щільна консистенція або неоднорідна щільність.
Найчастіше аденоматозний зоб — мультинодуляр-ный. З мононодулярних зобов'язань лише 10% є злоякісними. Розглядаючи можливість малігнізації зоба, беруть до уваги такі фактори:
• у чоловіків ризик малігнізації значно вищий;
• поодинокі вузлики в дітей віком мають 30-відсоткову можливість стати злоякісними;
• іонізуюче опромінення у дитячому віці голови та шиї робить ймовірність озлоякісності ще більш високою;
• більшість ракових пухлин щитовидної залози не накопичує 131 J, і при скануванні вони виявляються холодними так само, як і при аденоматозних кістах. Крім того, невеликі вузлики можуть не виявлятись. Уцих випадках таке дослідження малоінформативно.
Ультрасонографія є обов'язковою процедурою діагностики осередкових утворень щитовидної залози та, зокрема, диференціації твердих вузликів та кістозних утворень. Прицільна біопсія тонкою голкою під контролем УЗД в даний час також увійшла до «золотого стандарту» або «потрійного діагностичного тесту» (разом з фізикальним методом) встановлення природи нодулярних утворень.
Супресивна терапія вузлового зоба протягом 3-6 місяців часто виявляється неефективною.
Більшість твердих вузликів є кальцинатами. І навпаки, м'які пухлини найчастіше виявляються злоякісними. Якщо вдається встановити збільшення вузлика протягом відносно короткого часу, це перш за все має наводити на думку
про рак. Крововилив у кісту, як і її збільшення, зазвичай викликає гострий біль.
Поява лімфовузлів на шиї у молодих пацієнтів має насторожити лікаря щодо РЩЗ. Відсутність вузлів, що пальпуються, в самій щитовидній залозі не виключає можливості раку.
Анапластичні форми РЩЗ трапляються нечасто (менше 10%). Клінічно вони характеризуються швидким перебігом, об'ємними пухлинами із залученням до процесу оточуючих тканин, трахеї, викликають утруднення дихання.
Точна діагностика можлива лише з даних гістологічного дослідження. Однак експрес-біопсія методом заморожування не завжди інформативна, особливо при пухлинах фолікулярних.
Медулярні карциноми секретують кальцитонін, який може бути використаний як маркер для виявлення залишкової пухлини або рецидиву захворювання. Слід зазначити, що рівень кальцитоніну доцільно визначати під час обстеження членів сім'ї хворого, оскільки ця пухлина нерідко є.сімейною патологією. Практичну значущість набуває визначення основного рівня кальцитоніну та після стимуляції пентагастрином. Слід пам'ятати, що медулярні карциноми можуть співіснувати з феохромоцитомами. У таких випадках спочатку лікують феохромоцитому, а потім проводять операцію щодо РЩЗ.
Показання до хірургічного, комбінованого чи інших видів лікування при РЩЗ визначаються залежно від клінікоморфологічної форми пухлини, ступеня її поширення (стадії), віку хворого та його загального стану.
При невеликому пухлинному вузлі та невпевненості в діагнозі раку потрібно проводити не енуклеацію, а екстракапсулярну геміті-реоїдектомію. Термінове гістологічне дослідження є обов'язковим, при підтвердженні діагнозу дозволяє розширити операцію до субтотальної тиреоїдектомії з видаленням перешийка.
При папілярних та фолікулярних формах РЩЗ I та На стадій показана екстракапсулярна субтотальна тиреоїдектомія з ревізією лімфатичних вузлів та видаленням їх при виявленні метастазів. При 116 стадії виконують субтотальну тиреоїдектомію.
одночасно з фасціально-футлярним висіченням клітковини шиї з одного або обох сторін.
При пізніших стадіях (Ша-Шб) і особливо менш диференційованих формах пухлин рекомендується комбіноване лікування. При недиференційованих і всіх поширених формах диференційованого раку, коли не можна виконати радикальну операцію, показано передопераційну або післяопераційну дистанційну гамма-терапію.
Після радикального комбінованого хірургічного лікування РЩЗ, незалежно від обсягу виконаної операції, необхідний тривалий прийом гормонів щитовидної залози в індивідуальних дозах. За даними G. Crile, середні щоденні дози препаратів мають бутиадекватні 0,4 мг тироксину.
Наявність віддалених метастазів РЩЗ на першому етапі лікування вимагає, по можливості, видалення первинної пухлини та всієї щитовидної залози, регіонарних метастазів на шиї. Потім на основі йодконцентруючої здатності залишкової пухлинної тканини (за винятком солідних форм раку, низькодиференційованих та розвиваються з клітин Ашкіназі) проводять радіойодтерапію. Остання є ефективним методом, що призводить до лікування більшості хворих з IV стадією захворювання.
Дистанційна променева терапія високодиференційованих форм раку, навіть за поширених формах, особливо в дітей віком, за даними Московського НИОИ імені П.А. Герцена після радикальної операції не призводить до підвищення ефективності лікування.
В даний час більшість онкологів дотримується тактики збереження грудино-ключично-соскоподібного м'яза, яремної вени та власного м'яза шкіри (якщо пухлинний процес не інфільтрують навколишні анатомічні структури).
Ускладненнями операцій при РЩЗ може бути парез поворотного нерва та недостатність функції околощитовидних залоз. Ризик розвитку зазначених ускладнень зростає під час виконання повторних операцій.
Диференційований папілярний рак щитовидної залози є прогностично сприятливим з усіх видів раку. Відомо, що багато хворих з диференційованим раком щитовидної залози живуть 20 і більше років, незважаючи на наявність метастазів у лімфовузли, а іноді й віддалених метастазів.
До сприятливих прогностичних факторів відносять: вік до 40 років, жіноча стать та/або папілярну гістологію. Наявність вузликових метастазів, якщо їх можна видалити, впливає прогноз. Фактори високого ризику включають вік понад 45 років, велику пухлину (більше 4 см) та капсулярну інвазію.
При папілярному типі п'ятирічна виживання досягає 80-90%, при альвеолярному (фолікулярному) - 50-70%, при медулярного різновиду - 30-40%.
При анапластичних формах РЩЗ виживання становить менше 5% (майже всі хворі гинуть протягом першого року).